Konsumatorët kanë marrë miliarda dollarë në rrogat e MLR
Akti Affordable Care, i miratuar në vitin 2010, bëri ndryshime gjithëpërfshirëse në rregulloret që zbatohen për mbulimin e sigurimeve shëndetësore. Një nga këto ndryshime ishte një rregull që rregullon përqindjen e primeve që kompanitë e sigurimeve duhet të shpenzojnë për shpenzimet mjekësore të enrollees, në krahasim me shpenzimet administrative.
Para AKK-së, kompanitë e sigurimeve mund të vendosnin udhëzimet e tyre.
Komisionerët shtetërorë të sigurimit do të shqyrtojnë justifikimin e primit që siguruesit propozuan, megjithëse procesi i shqyrtimit nuk ishte gjithmonë i fuqishëm. Dhe nëse një sigurues kishte shpenzime veçanërisht të larta administrative, nuk kishte shumë në rrugën e rekursit për rregullatorët apo konsumatorët.
Por AKK-ja vendosi një kërkesë për raportin e humbjeve mjekësore (MLR), i cili specifikon përqindjen maksimale të primeve që siguruesit mund të shpenzojnë për kostot administrative. Në tregun e grupeve të mëdha, siguruesit duhet të shpenzojnë së paku 85 për qind të primeve për kostot mjekësore dhe përmirësimin e cilësisë së kujdesit shëndetësor . Në tregjet individuale dhe të grupeve të vogla, pragu është 80 për qind. Kështu që siguruesit mund të shpenzojnë më së shumti 15 ose 20 përqind të të ardhurave nga kërkesat për kostot administrative (në varësi të faktit nëse plani shitet në tregun e grupeve të mëdha, ose në tregun individual dhe në grupin e vogël) dhe pjesa tjetër e dollarëve premium që siguruesi grumbullimet duhet të shpenzohen për kërkesat mjekësore dhe gjërat që përmirësojnë cilësinë e kujdesit shëndetësor të pacientëve.
"Grupi i madh" në përgjithësi i referohet politikave të sigurimit që i shiten punëdhënësve me më shumë se 50 punonjës. Por në Kaliforni, Kolorado, Nju Jork dhe Vermont planet e grupeve të mëdha u shiten punëdhënësve me më shumë se 100 punonjës, pasi tregu i grupeve të vogla në ato shtete përfshin punëdhënës me deri në 100 punonjës.
Çfarë ishin MLR-të e siguruesit Para AKK-së?
Rregullat e MLR të ACA hynë në fuqi në vitin 2011. Para kësaj, pothuajse dy të tretat e siguruesve tashmë ishin duke shpenzuar shumicën e primeve të anëtarëve të tyre mbi pretendimet mjekësore, por nuk kishte një mekanizëm për adresimin e atyre që nuk ishin ' t.
Dhe ndryshonte shumë nga një treg në tjetrin. Sipas një analize të Qeverisë për Përgjegjësitë e Qeverisë, 77 përqind e siguruesve të grupeve të mëdha dhe 70 përqind e siguruesve të grupeve të vogla tashmë i përmbushnin udhëzimet e reja të MLR-së në vitin 2010 (para se të hyjnë në fuqi), por vetëm 43 përqind e siguruesve individualë të tregut shpenzonin 80 përqind të të ardhurave premium për shpenzimet mjekësore atë vit. Dhe sipas të dhënave të CMS, 45 për qind e personave me mbulim individual të sigurimit të tregut në vitin 2010 u mbuluan nga planet që kishin shpenzuar të paktën 25 për qind të të ardhurave premium për shpenzimet administrative.
Është e rëndësishme të theksohet këtu se vetëm rreth 7 për qind e amerikanëve kanë mbulim në tregun individual, ndërsa 49 për qind kanë mbulim në tregun e sponsorizuar nga punëdhënësi, duke përfshirë punëdhënësit e mëdhenj dhe të vegjël.
Shpenzimet administrative kanë qenë gjithmonë më të ulëta kur siguruesi mund të mbulojë më shumë jetë me çdo blerje plani.
Kjo është arsyeja pse kërkesat MLR janë më të rrepta për siguruesit e grupit të madh se sa për grupin e vogël dhe siguruesit individual të tregut.
Si zbatohen rregullat e MLR?
Rregullat MLR të ACA-së zbatohen për të gjitha planet e siguruara plotësisht në grupet individuale, të vogla dhe të grupeve të mëdha, duke përfshirë planet e gjyshërve dhe gjyshërve. Por nuk zbatohet për planet e vetë-siguruar (sa më i madh punëdhënësi, aq më shumë ka gjasa që ata të sigurojnë vetë, në vend që të mbulojnë mbulimin për punonjësit e tyre, 61 për qind e të gjithë punonjësve me mbulim të sponsorizuar nga punëdhënësi mbulohen me vetë-siguruar planet).
Deri në 31 korrik të çdo viti, siguruesit raportojnë në CMS me të dhënat e tyre të të ardhurave dhe shpenzimeve të zbatueshme nga viti i kaluar.
Siguruesit konsiderohen se i kanë plotësuar kërkesat e MLR nëse kanë shpenzuar së paku 85 për qind të primeve të grupeve të mëdha në kujdesin mjekësor dhe përmirësimin e cilësisë dhe 80 për qind të primeve të grupeve të vogla dhe individuale të tregut për kujdesin mjekësor dhe përmirësimin e cilësisë.
Siguruesit që nuk i përmbushin këto synime duhet të dërgojnë zbritje për mbajtësit e policave, në thelb rimbursimin e tyre për atë që arrin shuma të larta. Kërkesat e MLR hynë në fuqi në vitin 2011 dhe kontrollet e para të zbritjes u dërguan në vitin 2012. Që nga 2014, shumat e zbritjes janë bazuar në një MLR mesatare trevjeçare të siguruesit, dhe jo vetëm në MLR të vitit të kaluar.
HHS mund të vendosë dënime monetare ndaj siguruesve që nuk raportojnë të dhënat e MLR, ose që nuk përputhen me kërkesat e zbritjes.
Kush fiton?
Në 2017, afërsisht 3.9 milion njerëz morën zbritje MLR, ose direkt nga kompanitë e tyre të sigurimit, ose kaluan nga punëdhënësit e tyre. Kjo është vetëm rreth 1.2 përqind e popullsisë amerikane, kështu që shumica e njerëzve nuk po marrin zbritje MLR. Natyrisht, rregullat e MLR të ACA-së zbatohen vetëm për planet e sponsorizuara plotësisht nga punëdhënësi dhe planet individuale të tregut. Ato nuk zbatohen për planet e grupeve të vetë-siguruar, ose për Medicare dhe Medicaid, të cilat mbulojnë një pjesë të madhe të popullsisë (por ka rregulla të ndara të MLR për planet Medicare Advantage dhe Part D dhe planet për kujdesin e menaxhuar të Medicaid ).
Por edhe në mesin e planeve të shëndetit që i nënshtrohen rregullave MLR të ACA-së, shumica janë në përputhje dhe nuk kanë nevojë të dërgojnë kontrolle për zbritje. Dhe përputhshmëria është përmirësuar me kalimin e kohës. 95 për qind e njerëzve me mbulim shëndetësor individual të tregut mbuloheshin nga planet që plotësonin kërkesat e MLR-së në vitin 2016 (në krahasim me vetëm 62 për qind të anëtarëve në vitin 2011). Në tregun e grupeve të mëdha, 96 për qind e regjistruesve kanë në plan që i kanë plotësuar rregullat e MLR-së në vitin 2016, dhe në tregun e grupeve të vogla, 90 për qind e regjistruesve ishin të mbuluar nga planet MLR-në në 2016.
Zbritjet e MLR bazohen në të gjithë bllokun e biznesit të secilit sigurues në secilin segment të tregut (grup i madh dhe grup individual / i vogël). Pra, nuk ka rëndësi se sa përqindje e primeve tuaja janë shpenzuar për shpenzimet tuaja mjekësore, ose çfarë përqindje të primeve totale të grupit tuaj të punëdhënësve janë shpenzuar për kostot totale mjekësore të grupit. Ajo që ka rëndësi është totali kur të gjitha premitë e anëtarëve të siguruesit janë të kombinuara dhe krahasohen me shumën totale që siguruesi ka shpenzuar për kostot mjekësore dhe përmirësimet e cilësisë.
Natyrisht, nuk do të funksiononte për të parë MLR në një nivel më individual, pasi një person që qëndron i shëndetshëm gjatë gjithë vitit mund të ketë vetëm disa qindra dollarë në pretendime, kundrejt disa mijë dollarëve në prime, ndërsa një person që është shumë i sëmurë mund të ketë miliona dollarë në pretendime, kundrejt atyre të njëjta disa mijë dollarë në primet. E gjithë pika e sigurimit është që të grumbullojë rrezikun e secilit në një numër të madh të siguruesve, kështu që kështu funksionon edhe rregulli i MLR-së.
Në tregun individual, siguruesit që nuk i plotësojnë kërkesat e MLR thjesht dërgojnë çeqe rebate direkt për çdo mbajtës të policës. Por në tregun e sponsorizuar nga punëdhënësi (grupi i madh dhe grupi i vogël), siguruesi dërgon kontrollin e zbritjes tek punëdhënësi. Nga atje, punëdhënësi mund të shpërndajë të holla për të regjistruar, ose të përdorë zbritje për të reduktuar primet e ardhshme ose për të përmirësuar përfitimet për punonjësit.
Zbritjet e MLR në përgjithësi nuk tatohen, por ka disa situata në të cilat ato janë (duke përfshirë situatat në të cilat personat e vetëpunësuar i zbresin primet e tyre në kthimin e tyre). IRS shpjegon taksat e zbritjeve MLR këtu, me disa skenare shembull.
Sa janë të ardhurat?
Zbritjet totale ishin shumë më të larta për vitin 2011 sesa ato që kanë ndodhur në vitet në vijim, sapo siguruesit u përdorën për rregullat e reja. Çdo vit, CMS publikon të dhëna që tregojnë shumat totale të zbritjeve dhe zbritjet mesatare për familjet në secilin shtet që kanë marrë zbritje. Në gjashtë vitet e para, reduktimet e MLR kanë kthyer rreth 3.24 miliard dollarë për konsumatorët:
- $ 1.1 miliardë për vitin 2011 (zbritjet e dërguara në vitin 2012)
- $ 504 milion në 2012 (zbritjet e dërguara në 2013)
- $ 333 milion në 2013 (zbritjet e dërguara në 2014)
- 469 milionë dollarë në vitin 2014 (zbritjet e dërguara në vitin 2015)
- 397 milionë dollarë në vitin 2015 (zbritjet e dërguara në vitin 2016)
- $ 447 milion në vitin 2016 (zbritjet e dërguara në vitin 2017)
Në vitin 2017, personi mesatar që mori një zbritje MLR mori 113 dollarë, por ndryshonte shumë nga një shtet në tjetrin. Njerëzit në Kaliforni që morën zbritje morën mesatarisht $ 599, ndërsa njerëzit në 11 shtete nuk morën fare reduktime, sepse të gjithë siguruesit në ato shtete i plotësuan kërkesat e MLR.
Siguruesit shpenzojnë disa muaj çdo vit duke përcaktuar se çfarë primet e tyre duhet të jenë për vitin e ardhshëm dhe ato norma të propozuara kontrollohen dy herë nga aktorë të shtetit dhe federalë. Por pretendimet për shëndetin mund të luhaten ndjeshëm nga një vit në tjetrin, dhe parashikimet që përdorin siguruesit nuk përfundojnë gjithnjë të jenë të sakta. Pra, reduktimet e MLR shërbejnë si një backstop, në rast se siguruesit përfundojnë pa pasur nevojë të shpenzojnë 80 për qind (ose 85 për qind në tregun e grupeve të mëdha) të primeve për kostot mjekësore dhe përmirësimet e cilësisë.
Për shembull, në vitin 2017, kur siguruesit vendosnin normat për tregun individual për 2018, pati një pasiguri të konsiderueshme në lidhje me nëse Administrata Trump do të vazhdonte të ofronte fonde federale për reduktimin e ndarjes së kostos (CSR). Në fund të fundit, Administrata ndërpreu këtë fond, por ai vendim erdhi vetëm disa javë para fillimit të regjistrimit të hapur dhe normat në shumicën e shteteve tashmë ishin vendosur. Siguruesit u përforcuan në shumë raste për të rregulluar normat e tyre në ditët që çonin në hapjen e regjistrimit, por shumë shtete tashmë kishin këshilluar siguruesit të bazonin normat e tyre në supozimin se financimi i CSR do të përfundonte, me norma rezervë më të ulëta që do të zbatoheshin në qoftë se nuk do të nuk do të përfundojë që të jetë rasti.
Por në Luiziana, rregullatorët vunë në dukje në shtator 2017 (një muaj para se financimi i CSR u eliminua nga qeveria federale) që siguruesit në shtet kishin paraqitur norma në bazë të supozimit se financimi i CSR do të përfundonte dhe nuk kishte plan rezervë për të rregulluar ato norma nëse qeveria federale vendosi të vazhdojë të sigurojë financimin e CSR për siguruesit. Në vend të kësaj, shteti sqaroi se rregullat e MLR do të përdoreshin për të zgjidhur më vonë, me regjistruesit që marrin rimbursime duke filluar nga viti 2019, nëse ata përfunduan me fonde të dyfishta për CSR (nëpërmjet primeve më të larta, si dhe fondeve të drejtpërdrejta federale).
Në fund të fundit, kjo nuk ndodhi, pasi financimi i CSR u eliminua me të vërtetë. Por qasja e Luizianës ndaj situatës është një shembull se si rregullat e MLR mund të përdoren për të siguruar që konsumatorët të mbrohen përfundimisht në situata kur është e pasigurt se si pretendimet do të përfundojnë krahasuar me të ardhurat premium.
Si do të propozonin reformat e kujdesit shëndetësor të demokratëve Ndryshimi i rregullave të MLR?
Në mars të vitit 2018, senatori Elizabeth Warren (D, Massachusetts) prezantoi Aktin për Mbrojtjen e Sigurimeve Shëndetësore të Konsumatorit , me qëllim stabilizimin dhe mbrojtjen e mbulimit të sigurimeve shëndetësore për konsumatorët. Seksioni i parë i legjislacionit bën thirrje për rritjen e kërkesave të MLR për tregun individual dhe të grupit të vogël në 85 për qind, duke i bërë ato në përputhje me kërkesat aktuale të grupit të madh.
Ky legjislacion bashkë sponsorizohet nga disa demokratë të shquar të senatit, përfshirë Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kaliforni), Tammy Baldwin (Wisconsin) dhe Kirsten Gillibrand (Nju Jork). Por nuk ka gjasa që të fitojë tërheqje në Kongres deri në se dhe kur demokratët kanë shumicën.
Pra, për momentin, rregullat aktuale të MLR-së ka gjasa të mbeten në vend. Por Akti për Mbrojtjen e Sigurimeve Shëndetësore të Konsumatorit shërben si një udhërrëfyes për vendet ku demokratët do të dëshironin të shkonin në qoftë se ata rifitonin shumicën, prandaj është e mundur që të shohim kufizime më të rrepta ndaj siguruesve në vitet e ardhshme. Për të qenë i qartë, shumë sigurues, sidomos në tregun individual, kanë pasur MLR-të shumë më të larta se 80 për qind gjatë viteve të fundit. Disa kanë qenë më shumë se 100 për qind, e cila është qartazi e paqëndrueshme dhe është pjesë e arsyes se primet janë rritur ndjeshëm në sigurimin e tregut individual, sigurisht se nuk mund të shpenzojnë më shumë për kërkesat sesa që mbledhin në primet.
Por për disa sigurues, një kalim në një kërkesë më të lartë të MLR në tregjet individuale dhe të grupeve të vogla do t'i detyronte ata të bëheshin më efikas. Në anën tjetër të monedhës, megjithatë, njerëzit argumentojnë se rregullat e MLR-së nuk e nxisin siguruesit të ushtrojnë presion mbi ofruesit mjekësorë (spitalet, mjekët, prodhuesit e drogës etj.) Për të zvogëluar kostot e përgjithshme pasi që primet thjesht mund të rriten për të mbajtur me rritjen e kostove të kujdesit shëndetësor. Siguruesit duhet vetëm të shpenzojnë pjesën më të madhe të atyre primeve për shpenzimet mjekësore, por për konsumatorët, primet mund të vazhdojnë të rriten në nivele që janë të paqëndrueshëm pa subvencionim të premisë.
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. Raporti i Humbjes Mjekësore.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Përmbledhje e rezultateve të racionalitetit të humbjeve mjekësore 2016 . Raportuar dhe botuar në 2017.
> Zyra e Përgjegjësisë së Qeverisë së Shteteve të Bashkuara. Letër për Komitetin e Dhomës për Arsimin dhe Fuqinë Punëtore. Sigurimi shëndetësor privat: Treguesit e hershëm tregojnë se shumica e siguruesve do të kenë përmbushur ose tejkaluar standardin e ri të humbjeve mjekësore . 31 tetor 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Akti i mbrojtjes së sigurimeve shëndetësore të konsumatorit . Prezantuar Mars 2018.