Mandatet e përfitimeve shëndetësore janë kontradiktore
Përfitimet e mandatuara (të njohura edhe si "përfitime të sigurimit shëndetësor të mandatuar" dhe "mandate") janë përfitime që kërkohen për të mbuluar trajtimin e kushteve të veçanta shëndetësore, lloje të caktuara të ofruesve të kujdesit shëndetësor dhe disa kategori të personave në ngarkim, siç janë fëmijët e vendosur për miratim. Një numër përfitimesh shëndetësore janë të mandatuara nga ligji i shtetit, ligji federal - ose në disa raste - të dyja.
Midis qeverisë federale dhe shteteve, ka mijëra mandate të sigurimit shëndetësor.
Megjithëse mandatet vazhdojnë të shtohen si kërkesa për sigurimin shëndetësor, ato janë kontradiktore. Avokuesit e pacientëve pohojnë se mandatet ndihmojnë për të siguruar mbrojtje adekuate të sigurimit shëndetësor, ndërsa të tjerët (sidomos kompanitë e sigurimeve shëndetësore) ankohen se mandatet rrisin koston e sigurimit shëndetësor dhe të sigurimit shëndetësor.
Ligjet për Mandate të Përkujdesjes Shëndetësore
Ligjet e mandatuara të sigurimit shëndetësor të miratuara në nivel federal ose shtetëror zakonisht bien në një nga tre kategoritë:
- Një kërkesë që planet shëndetësore mbulojnë shërbime të ndryshme të kujdesit shëndetësor ose trajtime të tilla si trajtimi i abuzimit të substancave, kontracepsioni, fekondimi in vitro, shërbimet e lindjes, barnat me recetë dhe ndërprerja e pirjes së duhanit.
- Një kërkesë që planet shëndetësore përfshijnë mbulim për trajtim nga ofruesit e tjerë përveç mjekëve, të tilla si akupunkturistë, chiropractors, infermiere mami, terapistët profesionale, dhe punëtorët social.
- Një kërkesë që planet shëndetësore të mbulojnë vartësit dhe individë të tjerë të lidhur, si fëmijët e adoptuar, nxënësit e varur, nipërit e mbesat dhe partnerët vendas.
Ligjet mbi përfitimin e mandateve më së shpeshti zbatohen për mbulimin e sigurimeve shëndetësore të ofruara nga punëdhënësit dhe sigurimet shëndetësore private të blera nga individët, qoftë nëpërmjet shkëmbimeve të sigurimeve shëndetësore ose jashtë shkëmbimit .
Por ka edhe mandate që zbatohen për Medicare dhe Medicaid / CHIP .
Përfitimet e Sigurimit të Mandatuar dhe Kostoja e Sigurimeve Shëndetësore
Shumica e njerëzve - qoftë për ose kundër mandateve - bien dakord që përfitimet shëndetësore të mandatuara të rrisin primet e sigurimeve shëndetësore. Në varësi të përfitimit të mandatuar dhe si përcaktohet ajo përfitim, kostoja në rritje e një premie mujore mund të rritet nga më pak se 1% në më shumë se 5%.
Duke u përpjekur të kuptoj se si një përfitim i mandatuar do të ndikojë në një premium sigurimi është shumë e komplikuar. Ligjet e mandatit ndryshojnë nga shteti në shtet dhe madje edhe për të njëjtin mandat, rregullat dhe rregulloret mund të ndryshojnë.
Për shembull, shumica e shteteve garantojnë mbulim për chiropraktorët, por numri i vizitave të lejuara mund të ndryshojë nga shteti në shtet. Një shtet mund të kufizojë numrin e vizitave të chiropraktorit në katër çdo vit, ndërkohë që një shtet tjetër mund të lejojë deri në 12 vizita të chiropraktorit çdo vit. Meqenëse shërbimet e chiroprajtorit mund të jenë të shtrenjta, ndikimi në primet e sigurimeve shëndetësore mund të jetë më i madh në shtet me përfitim më bujar.
Një shembull tjetër është mbulimi i infertilitetit, i cili nuk kërkohet sipas ligjit federal, por kërkohet nga disa shtete. Në të gjithë këto shtete, ekziston një ndryshim i gjerë në kuptimin e asaj që duhet të mbulohet në trajtimin e infertilitetit, që do të thotë se ndikimi në primet ndryshon në mënyrë të konsiderueshme nga shteti në shtet.
Përveç kësaj, mungesa e mandateve mund të rrisë koston e sigurimeve shëndetësore dhe primeve të sigurimit shëndetësor. Nëse dikush që ka një problem mjekësor shkon pa kujdes shëndetësor të nevojshëm sepse nuk mbulohet nga sigurimi i saj, ajo mund të bëhet më e sëmurë dhe ka nevojë për shërbime më të shtrenjta në të ardhmen. Një shembull i kësaj është fakti që kujdesi dentar për të rritur nuk është një nga përfitimet thelbësore shëndetësore të mandatuara nga ACA, dhe as kujdesi dentar i rritur nuk kërkohet të mbulohet nga Medicaid (disa shtete përfshijnë mbulimin e dhëmbëve në programet e tyre Medicaid, ndërsa të tjerët 't). Mungesa e aksesit në kujdesin dentar të përballueshëm mund të rezultojë në ndërlikime serioze afatgjata.
Përfitimet Federale të Mandatit të Shëndetit
Ligji federal përfshin një numër të mandateve të lidhura me sigurimet:
Përfitimet thelbësore shëndetësore të ACA (EHBs).
Akti Affordable Care ishte një ndryshim historik në aspektin e përfitimeve shëndetësore të mandatuara, duke krijuar një kat universal në aspektin e përfitimeve thelbësore shëndetësore që duhet të përfshihen në çdo plan të ri individual dhe të grupit të vogël shëndetësor në çdo shtet. Kërkesa për të përfshirë EHB-të vlen për të gjitha planet e grupeve individuale dhe të vogla, me datën e hyrjes në fuqi më 1 janar 2014 ose më vonë. Lista e EHB-ve përfshin:
- Shërbimet ambulatore (kujdes ambulator)
- Shërbimet e urgjencës
- Hospitalizim (kujdes spitalor)
- Materniteti dhe kujdesi porsalindur
- Shërbimet e çrregullimit të shëndetit mendor dhe përdorimit të substancave
- Droga me recetë
- Shërbimet dhe pajisjet rehabilituese dhe habilituese
- Shërbimet laboratorike
- Kujdesi parandalues dhe menaxhimi i sëmundjeve kronike ( kujdes specifik parandalues është i lirë në të gjitha planet e reja, pavarësisht nëse anëtari i planit ka përmbushur detyrimet e zbritshme).
- Shërbimet e pediatrisë, duke përfshirë kujdesin me gojë dhe vizionin ( mbulimi i të rriturve të dhëmbëve dhe vizionit nuk kërkohet të mbulohen , dhe ka njëfarë fleksibiliteti sa i përket mandateve për dentare pediatrike).
Me përjashtim të shërbimeve të kujdesit parandalues dhe hospitalizimit, EHB nuk duhet të mbulohen nga plane të grupeve të mëdha ("grup i madh" në përgjithësi nënkupton planet e ofruara nga punëdhënësit me më shumë se 50 punonjës, megjithëse ka katër shtete ku "grup i vogël" përfshin punëdhënësit me deri në 100 punonjës ).
Megjithatë, planet e mëdha të grupeve kanë tendencë të jenë mjaft të fuqishme. Dhe disa mandate të tjera (për shembull, kërkesat e përshkruara më poshtë - që të gjitha planet e ofruara nga punëdhënësit me 15 ose më shumë punonjës të mbulojnë kujdesin e lindjes) zbatohen në tregun e grupeve të mëdha.
Mbulimi i vazhdimit të COBRA
COBRA siguron disa ish punonjës dhe të afërmit e tyre të drejtën për të vazhduar mbulimin për një maksimum prej 18 deri në 36 muaj.
Mbulimi i fëmijëve adoptues
Disa plane shëndetësore duhet të ofrojnë mbulim për fëmijët e vendosur në familje për birësim nën të njëjtat kushte që zbatohen për fëmijët natyrorë, nëse miratimi është bërë përfundimtar ose jo.
Përfitimet e shëndetit mendor
Nëse një plan shëndetësor mbulon shërbimet e shëndetit mendor, limitet vjetore ose të jetës së dollarit duhet të jenë të njëjta ose më të larta se kufijtë për përfitimet e rregullta mjekësore.
Qëndrimet minimale në spital për të sapolindurit dhe nënat
Nën Aktin e Mbrojtjes së Shëndetit të Nënave dhe Nënave të vitit 1996, planet shëndetësore nuk mund të kufizojnë përfitimet për çdo gjatësi spitali të qëndrimit në lidhje me lindjen e fëmijës për nënën ose fëmijën e porsalindur.
Kirurgji rindërtuese pas mastectomy
Një plan shëndetësor duhet të ofrojë dikë që merr përfitime që lidhen me një mastectomy me mbulim për rindërtimin e gjoksit në të cilën është kryer një mastectomy.
Akti i Amerikanëve me Aftësi të Kufizuara (ADA)
Personave me aftësi të kufizuara dhe të paaftë duhet të sigurohen të njëjtat përfitime në lidhje me primet, deductibles, kufizimet në mbulimin, dhe periudha e pritjes së kushteve të para-ekzistuese.
Akti për Familjen dhe Mjekësinë (FMLA)
Kërkon që një punëdhënës të mbajë mbulimin shëndetësor për kohëzgjatjen e lejes së FMLA.
Shërbimet Uniforme për të Drejtat e Punësimit dhe Ri-punësimit (USERRA)
I jep një punonjësi të drejtën për vazhdimin e mbulimit shëndetësor sipas planeve shëndetësore të punëdhënësit, ndërsa mungon nga puna për shkak të shërbimit në shërbimet e uniformuara.
Akti i Diskriminimit të Shtatzënisë
Planet shëndetësore të mbajtura nga punëdhënësit që kanë 15 ose më shumë punonjës duhet të sigurojnë të njëjtin nivel mbulimi për shtatzëninë si për kushtet e tjera.
Përfitimet shtetërore të mandatuara shëndetësore
Shtetet dallojnë shumë në numrin dhe llojin e përfitimeve të mandatuara, por në të gjitha 50 shtetet, ekzistojnë rreth 2,000 mandate përfituese që janë vënë në vend gjatë 30 viteve të fundit.
Ju mund të gjeni informacion në lidhje me mandatet e shteteve individuale nga disa burime:
- Departamenti i sigurimit të shtetit tuaj, të cilin ju mund të merrni nga faqja e internetit e Shoqatës Kombëtare të Komisionerëve të Sigurimeve
- Konferenca Kombëtare e Legjislaturave Shtetërore (NCSL)
- Përgatitja e Fakultetit të Shëndetit Shtetëror të Kaiser Family Foundation
Sipas AKK-së, të gjitha planet e reja individuale dhe të vogla në të gjitha shtetet (efektive që nga viti 2014) duhet të përfshijnë mbulim për EHB-të, duhet të kenë rrjete adekuate të ofruesve dhe duhet të mbulojnë kushtet ekzistuese dhe të lëshohen pa marrë parasysh historinë mjekësore.
Kjo është standardi minimal për të cilin planet duhet t'i përmbahen, por shtetet mund të shkojnë përtej kërkesave të ACA-së. Disa shembuj të mandateve shtesë për përfitime specifike shtetërore janë mbulimi i infertilitetit, mbulimi i autizmit dhe kufizimi i kostove jashtë xhepit për recetat.
Por ka rregulla që u kërkojnë shteteve - në vend se siguruesve - të mbulojnë koston e mandateve të përfitimit që shkojnë përtej kërkesave të AKK-së, që do të thotë se disa shtete kanë vendosur të aplikojnë mandate të reja vetëm për planet e grupeve të mëdha, të cilat nuk i nënshtrohen Kërkesat e domosdoshme për përfitimet shëndetësore të AKK-së (megjithatë vini re se planet e vetë-siguruar janë të rregulluara sipas rregullave federale sesa mbikëqyrjes së shtetit, kështu që ato nuk i nënshtrohen kërkesave të reja që imponojnë shtetet, shumica e planeve të grupeve shumë të mëdha janë të vetë-siguruar).
> Burimet:
> Kaiser Family Foundation. Fakte Shëndeti Shtetëror
> Konferenca Kombëtare e Legjislaturave Shtetërore. Autizmi dhe mbulimi i sigurimeve, ligjet shtetërore. 7 qershor 2017.
> Konferenca Kombëtare e Legjislaturave Shtetërore. 2011-2014 Reforma e sigurimeve shëndetësore ka dhënë ligje të shtetit në lidhje me Aktin e Kujdesit të Affordable. Qershor 17, 2014.
> Konferenca Kombëtare e Legjislaturave Shtetërore. Mandatet e Sigurimit Shtetëror dhe Dispozitat e Përfitimeve Themelore të AKK-së. 8 mars 2017.