Mbulimi përfshihet në të gjitha planet e reja individuale dhe të vogla
Para se të fillonte Akti Affordable Care (ACA, i njohur gjithashtu si Obamacare), fushëveprimi i mbulimit të ofruar nga planet e sigurimeve shëndetësore ndryshonte në mënyrë të konsiderueshme nga një shtet në tjetrin. Mbrojtja e konsumatorit arriti në një larmi të rregullave shtetërore që ishin të fuqishme në disa shtete dhe minimale në të tjerët.
Kërkesat e shtetit që janë më gjithëpërfshirëse se AKK ende zbatohen, por në çdo shtet, AKK ka vendosur standarde minimale.
Përfitimet e domosdoshme shëndetësore (EHBs) janë dhjetë lloje të kujdesit mjekësor që duhet të mbulohen - pa kufij dollarë për përfitimet vjetore apo të jetës - në të gjitha planet individuale dhe të grupeve të vogla me data efektive të janarit 2014 ose më vonë. EHB-të mbulohen pavarësisht nëse plani shitet përmes shkëmbimit ose jashtë shkëmbimit .
Planet e gjyshërve dhe gjyshërve ende ekzistojnë, por ato kishin data efektive para vitit 2014. Pra, kërkesat e EHB nuk zbatohen për planet e gjyshërve dhe të gjyshërve, me përjashtim të kujdesit parandalues, i cili kërkohet të mbulohet nga gjyshja e gjyshërve, planet. Kërkesat e EHB gjithashtu nuk zbatohen për planet e grupeve të mëdha .
Ja se çfarë janë EHB-të dhe si punojnë ata:
Shërbimet ambulatore
Kjo përfshin vizita në zyrat dhe klinikat e mjekëve, si dhe për kujdesin spitalor të ofruar në baza ambulatoriale.
Menaxhimin e sëmundjeve kronike, kujdesin shëndetësor dhe shërbimet parandaluese
Kujdesi parandalues mbulohet pa ndarje të kostos për pacientin (p.sh. shoqëria e sigurimit paguan koston e plotë), por vetëm nëse shërbimi parandalues në fjalë është në listën e kujdesit parandalues të mbuluar.
Ekzistojnë tre agjenci, rekomandimet e të cilëve përdoren për të krijuar listën e kujdesit parandalues të mbuluar. Lista është zhvilluar kryesisht bazuar në shërbimet që marrin një vlerësim "A" ose "B" nga Task Forca e Shërbimeve Parandaluese të SHBA (USPSTF). Shqyrtimi i kancerit të gjirit për gratë e moshës 40-49 vjeç ka vetëm një vlerësim "C" nga USPSTF, por një përjashtim është bërë për ta përfshirë atë në listën e shërbimeve të mbuluara nën ACA.
Përveç udhëzimeve të USPSTF, Komiteti Këshillëdhënës i Praktikave të Imunizimit (ACIP) i CDC ofron rekomandime për vaksina dhe Administrata e Burimeve Shëndetësore dhe Shërbimeve (HRSA) ofron rekomandime shtesë për kujdesin parandalues për gratë, foshnjat dhe fëmijët.
Kontracepcioni mbulohet nën kujdesin parandalues, që do të thotë se është i disponueshëm pa kosto për të siguruarin. Por planet e sigurimit shëndetësor kërkohet vetëm për të mbuluar të paktën një version të secilës prej llojeve të kontraceptivëve femra të miratuara nga FDA .
Shërbimet e urgjencës
Megjithëse transportuesit e sigurimeve shëndetësore mund të kufizojnë mbulimin më të madh tek ofruesit e rrjetit, kjo nuk është e vërtetë për shërbimet emergjente.
Siguruesi juaj shëndetësor nuk mund të imponojë kosto më të lartë për kujdesin e urgjencës në spital jashtë rrjetit dhe duhet t'ju lejojë të shkoni në dhomën më të afërt të urgjencës, edhe nëse nuk është në rrjetin e planit tuaj.
Kërkesa që siguruesit shëndetësor mbulojnë trajtimin emergjent shtrihet gjithashtu në transportin e ambulancës, duke përfshirë ambulancën ajrore.
Megjithatë, është e rëndësishme të theksohet se faturimi i bilancit mund të jetë ende një çështje në situata emergjente kur përdoren dhoma emergjente jashtë rrjetit dhe / ose shërbimet e ambulancës. Edhe pse AKK kërkon që transportuesit të mbulojnë trajtimin emergjent në nivel rrjeti, edhe nëse spitali apo ofruesi i ambulancës është jashtë rrjetit, kjo nuk detyron spitalin, mjekët e urgjencës ose kompaninë e ambulancës të faturojë pacientin për bilancin e faturën e tyre, mbi çdo gjë që paguhet nga kompania e sigurimit të pacientit.
Disa shtete kanë ndaluar faturimin e bilancit në situata emergjente, dhe legjislacioni i ngjashëm është konsideruar - por jo ende i kaluar - në nivel federal.
shtrimin në spital
Kjo përfshin gamën e plotë të kujdesit spitalor, duke përfshirë trajtimin nga mjekët dhe infermierët, shërbimet laboratorike dhe farmacistike, dhe kujdesin kirurgjik.
Shërbimet e Laboratorit
Puna e laboratorit që bie nën objektin e kujdesit parandalues të përshkruar më sipër është i mbuluar pa ndarje të kostos për pacientin.
Punë të tjera të nevojshme laboratorike mbulohen sipas udhëzimeve normale të ndarjes së kostos së planit.
Materniteti dhe Kujdesi i Porsalindur
Kjo përfshin të gjitha lindjet, lindjet dhe kujdesin e porsalindur, megjithëse kontrollet prenatale mbulohen përgjithësisht nën kujdesin parandalues (të përshkruar më sipër) dhe mund të mbulohen pa ndarje të kostos për nënën në pritje.
Sipas HRSA, kujdesi prenatal bie nën kategorinë e kujdesit të mirëfilltë. Edhe pse në shumicën e rasteve që mbulohen një herë në vit, agjencia vëren se në disa raste "disa vizita mund të jenë të nevojshme për të marrë të gjitha shërbimet e nevojshme parandaluese".
Përveç vetë kontrollit, ekzistojnë disa teste specifike (për diabetin e gestacionit, Hepatiti B, dhe Inkompatibiliteti Rh) që mbulohen për gratë shtatzëna nën kategorinë e kujdesit parandalues, pa ndarje të kostos.
Shëndeti mendor dhe trajtimi i abuzimit me substancat
Kjo përfshin trajtimin ambulator dhe ambulator për trajtimin e shëndetit mendor dhe keqtrajtimit të substancave.
Kërkesat e barazisë së shëndetit mendor i dorëzojnë AKK-së, edhe pse AKK-ja zgjeroi ligjin e barazisë për t'u zbatuar në planet individuale të tregut, si dhe mbulimin e sponsorizuar nga punëdhënësi. Sipas kërkesës së barazisë, një plan shëndetësor nuk mund të ketë kufizime më kufizuese të mbulimit për trajtimin e shëndetit mendor sesa ai për trajtim mjekësor / kirurgjik.
Shërbimet pediatrike, duke përfshirë kujdesin dentar dhe vizion për fëmijët
Ndryshe nga EHB-të e tjera, dentistët pediatrikë nuk duhet të përfshihen në planet e sigurimeve shëndetësore në shumicën e shteteve. Në vend të kësaj, shkëmbimi thjesht mund të ofrojë plane të pavarura dentare për shitje.
Nëse shkëmbimet i shesin planet vetiake pediatrike të pavarur dhe një familje blen një plan shëndetësor plus planin e veçantë dentar pediatrik, vetëm kostot e planit të shëndetit numërohen kur subvencionimi i tyre premium llogaritet. Kjo mund të ndryshojë, megjithatë, sipas një rregulli të propozuar të lëshuar nga IRS në korrik 2016 . Sipas rregullit të propozuar, kostoja e mbulimit të dhëmbëve pediatrik do të përfshihej në llogaritjet e subvencioneve premium, edhe nëse mbulimi dentar shitet përmes shkëmbimit si një politikë e veçantë, në vend të një pjese të ngulitur të planit shëndetësor.
Nuk ka kërkesë që planet shëndetësore të mbulojnë dentare ose vizion për të rriturit.
Droga me recetë
Planet individuale dhe të grupeve të vogla duhet të mbulojnë barnat me recetë dhe formulimet e tyre duhet të përfshijnë të paktën një medikament në çdo kategori dhe klasë të Farmakopës (USP) të Shteteve të Bashkuara (ose më shumë, nëse plani i referencës së shtetit përfshin më shumë).
Formularët zhvillohen gjithashtu me kontribute nga komitetet e farmacisë dhe terapeutikës (P & T), por ato mund të ndryshojnë në mënyrë të konsiderueshme nga një sigurues shëndetësor në tjetrin.
Sipas udhëzimeve të kujdesit parandalues të përshkruar më sipër, planet shëndetësore duhet të mbulojnë - pa kosto për të siguruarin - të paktën një version të çdo lloji të kontraceptivëve femra të miratuar nga FDA.
Për droga të tjera, zbatohen rregullat e ndarjes së kostos së planit dhe planet mund të kërkojnë terapi me hap (një kërkesë që të siguruarit të fillojë me barnat me kosto më efektive dhe më pak të rrezikshme për të parë nëse ata punojnë, përpara se të provojnë medikamente më të shtrenjta dhe më të rrezikshme) .
Shumica e siguruesve shëndetësor mbulojnë drogë në nivele, duke filluar nga një deri në katër. Niveli i barabartë i drogës ka shpenzimet më të ulëta nga xhepi, dhe barnat e nivelit të katërt (ose medikamentet speciale) kanë shpenzimet më të larta jashtë xhepit.
Shërbime rehabilituese dhe lehtësuese
Kjo përfshin si terapi ashtu edhe pajisjet e nevojshme për rehabilitimin dhe habilitimin.
Shërbimet rehabilituese përqëndrohen në rimëkëmbjen e aftësive të humbura, të tilla si terapi profesionale ose fizike pas një aksidenti ose goditjeje.
Shërbimet higjienike ofrojnë asistencë në fitimin e aftësive në radhë të parë, siç është fjalimi ose terapia profesionale për një fëmijë që nuk flet ose ecën sipas parashikimeve.
Zakonisht aplikohen kufizime për numrin e vizitave në vit (edhe pse planet nuk mund të imponojnë limitet e dollarit për EHB-të, lejohen kufizimet e vizitave). Në disa shtete, kufiri zbatohet për kombinimin e terapisë fizike, terapisë profesionale dhe terapisë së fjalës, ndërsa të tjerët kanë kufizime të veçanta për çdo lloj terapie.
> Burimet:
> Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve, Pariteti i Shëndetit Mendor dhe Akti i Varësisë.
> Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve, Komiteti Këshillimor mbi Praktikat e Imunizimit (ACIP).
> Departamenti Amerikan i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, Administrimi i Burimeve Shëndetësore dhe Shërbimeve.
> Departamenti Amerikan i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, Administrimi i Burimeve Shëndetësore dhe Shërbimeve, Udhëzimet e Shërbimeve Parandaluese të Grave.
> Task Force për Shërbimet Parandaluese të SHBA-së, USPSTF A dhe B Rekomandimet.