Çfarë duhet të dish
Një formular i drogës është një listë e barnave me recetë, si gjenerike dhe emri i markës, të cilat preferohen nga plani juaj shëndetësor. Plani juaj i shëndetësisë mund të paguajë vetëm për medikamente që janë në këtë listë "të preferuar". Përveç kësaj, planet shëndetësore do të paguajnë vetëm për ilaçe që janë aprovuar për shitje nga Administrata Amerikane e Ushqimit dhe e Barnave (FDA).
Qëllimi i formulës suaj të planit shëndetësor është që t'ju drejtojë barnat më pak të kushtueshme që janë mjaftueshëm efektive për trajtimin e gjendjes tuaj shëndetësore.
Ju do të paguani më shumë nëse ju dhe mjeku juaj zgjidhni një ilaç që nuk mbulohet në formularin e planit tuaj shëndetësor.
Planet shëndetësore shpesh u kërkojnë doktorëve të përshkruajnë medikamente të përfshira në formular sa herë që të jetë e mundur. Shumë plane shëndetësore shqyrtojnë nëse një mjek po e përdor formularin e planit shëndetësor. Nëse jo, plani shëndetësor mund të komunikojë me mjekun dhe ta inkurajojë atë të përdorë ilaçe në formulari.
Një tip i Dr. Mike: Nëse nuk kuptoni përfitimet e drogës së planit tuaj, mund të habiteni kur duhet të paguani koston e plotë të shitjes me pakicë për recetën tuaj.
Kush zgjedh drogat në formular?
Në shumicën e planeve shëndetësore formulari është zhvilluar nga një komitet farmaci dhe terapeutik i përbërë nga farmacistët dhe mjekët nga specialitete të ndryshme mjekësore.
Komisioni shqyrton medikamente të reja dhe ekzistuese dhe përzgjedh drogat që duhet të përfshihen në formulimin e planit shëndetësor bazuar në sigurinë dhe sa mirë funksionojnë.
Komiteti pastaj zgjedh barnat me kosto më efektive në çdo klasë terapeutike. Një klasë terapeutike është një grup medikamentesh që trajtojnë një gjendje të veçantë shëndetësore ose që punojnë në një mënyrë të caktuar. Për shembull, antibiotikët përdoren për trajtimin e infeksioneve.
Nën reformat e sjella nga Akti i Affordable Care, planet individuale dhe të grupeve të vogla duhet të përfshijnë të paktën një drogë nga çdo kategori dhe klasë e farmakopave të SHBA (USP), OSE të njëjtin numër të barnave në secilën kategori dhe klasë të USP si plani i standardit të shtetit, cilado që është më e madhe.
Zakonisht formulari përditësohet çdo vit, megjithëse mund të ndryshojë gjatë gjithë vitit. Disa ndryshime varen nga disponueshmëria e barnave të reja, dhe të tjerat ndodhin nëse FDA e sheh një ilaç që të jetë i pasigurt.
Çfarë është një bashkë-pagesë?
Bashkëpagesa është pjesa juaj e kostos së një recetë, kur përcaktohet si një shumë e sheshtë e dollarit. Për shembull, nëse plani juaj mbulon barnat Tier 1 me një pagesë prej $ 20 dhe barnave Tier 2 me një pagesë prej 40 $, ato janë shumat që ju do të paguani kur të plotësoni një recetë dhe kostoja e mbetur paguhet nga plani juaj shëndetësor.
Çfarë është bashkë-sigurimi?
Nëse plani juaj shëndetësor përdor bashkë-sigurim për mbulimin me recetë (shumë e zakonshme për barna në Tier 4 dhe më lart), do të thotë që ju do të paguani një përqindje të kostos së drogës, sesa një sasi të caktuar të copay. Pra, nëse një drogë Tier 4 kushton 1.000 dollarë dhe plani juaj ka 30 për qind bashkë-sigurim për Tier 4, kjo do të thotë që do të jeni përgjegjës për $ 300 të kostos kur plotësoni recetën.
Për disa kushte - si MS, për shembull - të gjitha barnat në dispozicion konsiderohen droga specialiteti, që do të thotë se ato janë zakonisht në Shtojcën 4 ose më lart, dhe shpesh bashkë-sigurimi aplikohet. Rezultati mund të jetë shumë i lartë për ndarjen e kostos për të siguruarin, por kufijtë totalë të xhepit të vendosura nga rezultati i AKK-së në planin shëndetësor përfundimisht marrin 100 përqind të kostos, pasi që anëtari të ketë përmbushur kufirin e ndarjes së kostos së saj për vitin.
Cila është një nivel formular?
Droga në një formular zakonisht grupohet në nivele, dhe bashkëpagesa ose bashkë-sigurimi juaj përcaktohet nga niveli që mjekimi juaj është në. Një formular tipik i drogës përfshin katër ose pesë nivele. Shtresa më e ulët do të ketë ndarjen më të ulët të kostos , ndërsa barnat në nivel më të lartë do të kenë ndarjen më të lartë të kostos.
Niveli 1 ka bashkëpagesën më të ulët dhe zakonisht përfshin medikamente gjenerike .
Niveli 2 ka një bashkëpagesë më të lartë sesa niveli 1 dhe mund të përfshijë gjenerikët jo të preferuar dhe / ose emrat e markës së preferuar.
Kategoria 3 ka një bashkëpagesë edhe më të lartë dhe mund të përfshijë medikamente të preferuara ose jo të preferuara.
Kategoria 4 dhe 5 Në varësi të planit, barnat me kosto më të lartë zakonisht do të jenë në nivelin 4 ose 5. Plani juaj i shëndetësisë mund të vendosë një ilaç në shtresën më të lartë sepse është i ri dhe ende nuk është provuar të jetë i sigurt ose efektiv. Ose, ilaçet mund të jenë në nivelin më të lartë sepse ka një ilaç të ngjashëm në një nivel më të ulët të formularit që mund t'ju ofrojë të njëjtin përfitim me një kosto më të ulët. Drogat speciale përfshihen në nivelet më të larta. Droga në nivelin më të lartë zakonisht mbulohet me bashkë-sigurim sesa me një copay, kështu që kostot tuaja jashtë xhepit në këtë nivel mund të jenë mjaft të larta.
Për disa prej këtyre barnave, plani juaj shëndetësor mund të ketë negociuar me një kompani farmaceutike për të marrë një çmim më të ulët. Në kthim, plani juaj shëndetësor e përcakton ilaçin si një "barë të preferuar" dhe kështu e bën atë të disponueshëm në një nivel më të ulët, duke rezultuar në një ndarje më të ulët të kostos për ju.
Plani juaj shëndetësor mund t'ju japë gjithashtu listën e ilaçeve që nuk janë të mbuluara dhe për të cilat ju duhet të paguani çmimin e plotë të shitjes me pakicë. Kjo listë mund të përfshijë medikamente eksperimentale, ilaçe kundër drogës dhe të ashtuquajturat barna të stilit të jetesës, të tilla si ato që përdoren për të trajtuar mosfunksionim ngrerë ose humbje peshe.
A kanë Formularët Kufizime?
Shumica e formulave të planit shëndetësor kanë procedura për të kufizuar ose kufizuar disa ilaçe. Kjo është bërë për të inkurajuar mjekun tuaj për të përdorur medikamente të caktuara në mënyrë të përshtatshme, si dhe për të kursyer para duke parandaluar përdorimin e ilaçeve. Disa kufizime të përbashkëta përfshijnë:
Autorizimi paraprak : një proces me të cilin doktori juaj duhet të marrë miratimin nga plani juaj shëndetësor për ju që të merrni mbulimin për një ilaç në formularin. Më shpesh, këto janë medikamente që mund të kenë një çështje sigurie, kanë një potencial të lartë për përdorim të papërshtatshëm ose kanë alternativa më të ulëta në formular.
Dorëzimi i cilësisë së kujdesit: një proces në të cilin plani juaj shëndetësor kontrollon medikamente me recetë para se të mbushen për të siguruar që sasia dhe dozimi të jetë në përputhje me rekomandimet e FDA
Hapi i terapisë : një proces në të cilin plani juaj shëndetësor kërkon që ju të provoni së pari një mjekim të caktuar për të trajtuar gjendjen tuaj shëndetësore para se të përdorni një ilaç tjetër për atë gjendje. Zakonisht mjekimi i parë është më pak i shtrenjtë.
A ekzistojnë përjashtime për këto rregulla?
Plani juaj shëndetësor mund të jetë i hapur për të bërë një përjashtim për disa situata:
- Ju kërkoni planin për të mbuluar një ilaç që nuk është në formular.
- Ju kërkoni që plani të heqë kufizimet e mbulimit ose kufizimet në ilaçet tuaja.
- Ju kërkoni planin për të siguruar medikamentet me një bashkëpagesë më të përballueshme.
Në përgjithësi, plani juaj shëndetësor do të marrë në konsideratë këto përjashtime nëse mungesa e mbulimit të ilaçeve tuaj do të shkaktonte përdorimin e një droge më pak efektive ose do të shkaktonte një ngjarje të dëmshme mjekësore.
Nëse kërkesa juaj për një përjashtim refuzohet, ju keni të drejtë të ankoheni ndaj këtij vendimi. Të gjitha planet shëndetësore kanë një proces apeli, i cili mund të përfshijë njerëz të paanshëm që nuk janë të punësuar nga plani. Për më tepër, në qoftë se ankesa juaj është mohuar ende ju mund të zgjidhni që të keni mjekun tuaj të përshkruajnë ilaçet, por ju do të jeni përgjegjës për ngarkimin e plotë të drogës.
Disa këshilla nga Dr Mike
Di Formulari i Planit të Shëndetit tuaj
Të gjitha planet shëndetësore kanë formulime të ndryshme, dhe është e rëndësishme për ju të kuptoni formularin e planit tuaj. Kur të regjistroheni, duhet të keni marrë një broshurë që përshkruan formularin dhe liston të gjitha medikamentet e aprovuara, së bashku me një shpjegim të bashkëpagesave të nivelit dhe / ose bashkë-sigurim. Ju gjithashtu mund të aksesoni formularin e planit tuaj në internet. Nëse nuk keni marrë formular, thirrni numrin e shërbimit të klientit në kartelën tuaj të drogës për të kërkuar një.
Bisedoni me mjekun tuaj
Nëse keni nevojë për një recetë, bisedoni me ofruesin tuaj të kujdesit shëndetësor për të përshkruar një ilaç gjenerik ose një drogë të preferuar të markës nëse është e përshtatshme për gjendjen tuaj të shëndetit.
Zgjidhni Planin Tuaj të Shëndetit me mençuri
Nëse keni një zgjedhje të planeve shëndetësore dhe kërkoni medikamente për një sëmundje kronike, duhet të shikoni formularët e ndryshëm dhe të zgjidhni një plan që mbulon medikamentet tuaja.
Përditësuar nga Louise Norris.
> Burimet:
> Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve, Informacion mbi Përfitimet Bazë të Përfitimeve Shëndetësore (EHB) Planet Benchmark,
> Qendra për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Parapagimi Përfundimtar i Përfitimit dhe Pagimit për vitin 2016