Sigurimi i drogës me recetë

Një pasqyrë e sigurimit të drogës me recetë

Drogat e recetave janë një pjesë e rëndësishme e sistemit tonë të kujdesit shëndetësor. Gazeta e Shoqatës Amerikane Mjekësore (JAMA) raportoi se 59 për qind e amerikanëve përdorën të paktën një ilaç me recetë në 2011-2012. Pra, edhe nëse nuk jeni duke përdorur ilaçe afatgjata për të trajtuar një gjendje kronike, shanset janë shumë të mira që ju duhet një recetë çdo herë në një kohë.

Dhe recetat që njerëzit marrin janë duke u bërë gjithnjë e më të shtrenjtë, me një ritëm që po tejkalon më së shumti inflacionin e përgjithshëm (ky nuk është një fenomen i ri; një artikull i Çështjeve Shëndetësore nga 1990 vë në dukje se kostot e recetës ishin ndër shpenzimet më të shpejtë për kujdesin shëndetësor për familjet e moshuara në vitet '70 dhe '80).

JAMA njoftoi se që nga 2013, shpenzimet për drogë për frymë në Shtetet e Bashkuara ishin më shumë se dyfishi i vendeve të tjera të industrializuara dhe përbënin 17 për qind të "shërbimeve të kujdesit shëndetësor në përgjithësi". Sipas Indeksit Mjekësor të Milliman 2015, kostoja e recetave u rrit me 13.6 për qind nga 2014 në 2015, e cila ishte faktori kryesor që ngiste rritjen e përgjithshme të shpenzimeve të kujdesit shëndetësor gjatë asaj kohe.

• Çfarë Mund të Lejohet si Shpenzime Mjekësore në Tatimin mbi të Ardhurat?

• Si të ruhen në drogë me programe qeveritare

Është e qartë se pagimi i barnave me recetë është një pjesë e rëndësishme e një plani të sigurimit shëndetësor gjithëpërfshirës. Por mbulimi për barnat me recetë ka evoluar në mënyrë të konsiderueshme gjatë dekadave të fundit. Mbulimi me recetë ka qenë prej kohësh normë në shumicën e politikave private të sigurimit shëndetësor, por në tregun individual në fillim të viteve 2000, disa transportues filluan të lëviznin drejt planeve që ose nuk mbulonin fare receta ose që mbulonin vetëm barëra gjenerike. Deri në fillim të vitit 2013, sipas një analize HealthPocket, vetëm 82 për qind e planeve në dispozicion në tregun individual mbulonin barnat me recetë, dhe që përfshinte plane me "mbulim të kufizuar".

Reformat e kujdesit shëndetësor dhe drogat me recetë

Kur u shkrua akti i kujdesit të përballueshëm , ligjvënësit e dinin se mbulimi i drogës me recetë duhej të përfshihej në të gjitha planet, pasi pasojat financiare dhe mjekësore të mos mbulimit me recetë mund të jenë të mëdha.

Pra, barnat me recetë janë një nga përfitimet thelbësore shëndetësore të ACA-së, që do të thotë se ata janë mbuluar nga të gjitha planet e reja individuale dhe të grupeve të vogla shëndetësore që nga viti 2014. Planet e mëdha të grupeve (në shumicën e shteteve, që do të thotë së paku 51 punonjës, pak shtete , kjo do të thotë të paktën 101 punonjës) nuk janë të detyruar të mbulojnë përfitimet e domosdoshme shëndetësore të ACA-s, përveç kujdesit parandalues , por shumica dërrmuese e planeve të grupeve të mëdha mbuluan tashmë barnat me recetë para se AKA të zbatohej dhe vazhdoi ta bënte këtë.

Si i mbulojnë planet e sigurimeve shëndetësore?

Ekziston një ndryshim i gjerë në aspektin se si planet shëndetësore mbulojnë barna me recetë. Ekzistojnë në thelb tri dizajne të përfitimit të përgjithshëm që planet mund të përdorin:

• Copay për recetat që fillojnë menjëherë. Për shembull, një plan mund të kërkojë $ 10 / $ 25 / $ 50/30% për barnat Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, pa asnjë ndarje të zbritshme ose ndarje të kostos .

• Një zbritje e parashkrimit që është e ndarë nga zbritja mjekësore, pas së cilës aplikohen kopje në varësi të nivelit të barnave. Në Parametrat e propozuar të përfitimit dhe pagesës për 2018, HHS vuri në dukje se planet e standardizuara që ata propozojnë për vitin 2018 do të përfshijnë zbritjet e veçanta mjekësore dhe të recetës për planet e argjendit ", duke reflektuar ngjashmërinë e kësaj strukture të ndarjes së kostove në QHP në këto nivele mbulimit. " Me fjalë të tjera, ky dizajn i planit tashmë është mjaft i zakonshëm në të gjitha planet e shitura në tregun individual. Për planet e standardizuara që HHS ka propozuar për vitin 2018, planet e argjendit do të kishin një zbritje prej 500 $ të barnave me recetë, përveç një zbritje mjekësore prej $ 3,500.
• Një rimbursim i integruar mjekësor / recetë, me copays me recetë ose bashkë-sigurim që zbatohen vetëm pasi të jetë plotësuar plotësisht zbritja. Planet e kualifikuara nga HSA nuk mund të ofrojnë përfitime përveç kujdesit parandalues ​​përpara zbritjes, kështu që këto plane do të mbulojnë vetëm recetat pasi të keni paguar tuaj të zbritshëm për vitin.

Disa shtete kanë zbatuar kufizime se sa një plan shëndetësor mund t'u kërkojë anëtarëve të paguajnë për barna specialiteti, në një përpjekje për të mbajtur medikamente të përballueshme për njerëzit me kushte që mund të trajtohen vetëm me barna me kosto shumë të lartë.

Por edhe në qoftë se shteti juaj nuk ka, dhe ju jeni të mbërthyer duke paguar një përqindje të madhe të kostos së një droge shumë të shtrenjtë çdo muaj, e dini se plani juaj i sigurimit shëndetësor do të paguajë 100 për qind të shpenzimeve të recetës sapo të keni takuar tuaj maksimumi i xhepit për vitin. Prej asaj pike, drogat tuaja do të mbulohen plotësisht për pjesën e mbetur të vitit.

Të gjitha rreth formularëve

Formulari është lista e barnave që plani juaj shëndetësor do të mbulojë. Brenda formulës, planet shëndetësore ndajnë drogën në nivele, me barnat më pak të kushtueshme që zakonisht janë në Tier 1 dhe barnat më të shtrenjta që janë në Tier 4, 5 ose 6, varësisht se si plani është projektuar.

Drogat e nivelit të lartë zakonisht kanë droga specialiteti , duke përfshirë injectables dhe biologics . Për këto barna, konsumatori zakonisht do të duhet të paguajë një përqindje të kostos (dmth., Bashkë-sigurim sesa një copay ), përveç nëse rregulloret e shtetit kanë një kapak për kostot e drogës specialiteti.

• Droga të përgjithshme: A mund të ruaj në Walmart dhe dyqane të tjera të mëdha?

• Sigurimi shëndetësor: Drogat e përgjithshme ju ndihmojnë të kurseni para në receta

Brenda udhëzimeve të vendosura nga HHS dhe rregullatorët shtetërorë, siguruesit shëndetësorë janë të lirë të zhvillojnë formularët e tyre dhe t'i përshtatin ato sipas nevojës me kalimin e kohës.

Sipas AKK-së, formulari i një plani duhet të mbulojë atë më të madh

• të paktën një medikament në çdo kategori dhe klasë të Farmakopës së SHBA
• të njëjtin numër të barnave në secilën kategori dhe klasë si plani i referencës i zgjedhur nga shteti
• Planet shëndetësore gjithashtu kërkohet të kenë një komitet farmaci dhe terapeutik (P & T) përgjegjës për të siguruar që formulari është mjaft i plotë.

Pra, edhe pse çdo kategori e përgjithshme e ilaçeve është e mbuluar, kjo nuk do të thotë se një mjekim specifik do të mbulohet nga çdo plan, apo edhe nga ndonjë plan në një zonë të caktuar. Megjithatë, ekziston një proces apelimi , nëse ju dhe mjeku juaj mendoni se është thelbësore që ju të përdorni një ilaç që nuk është në formularin e planit tuaj shëndetësor.

Medicare dhe ilaçe për recetë

Ndryshe nga planet private të sigurimit shëndetësor, Origjinali Medicare (Pjesët Medicare A dhe B) nuk mbulon barnat me recetë. Në vitin 2003, Kongresi miratoi HR1, Medicare Prescription Drug, Improvement, dhe Modernizimi Akti i 2003. Ligji krijoi një program të ri - Medicare Part D - për të ndihmuar të mbuluar koston e barnave me recetë për Enrollees Medicare.

Në mënyrë që të ketë mbulim për receta, mjekët e Medicare duhet të kenë mbulim privat. Ka disa rrugë për marrjen e mbulimit me recetë sapo të keni të drejtë për Medicare:

• një Medicare Part-D Planin e Drogës së Parashkrimit , i cili mund të përdoret së bashku me Origjinën Medicare
• një plan Medicare Advantage që përfshin mbulimin e drogës me Pjesa D (këto plane Medicare Advantage njihen si MAPD)
• Mbulimi plotësues nga punëdhënësi ose punëdhënësi i bashkëshortit

Medicare Part D ka një " vrimë donut " gjatë së cilës enrollees fillimisht ishin përgjegjës për 100 për qind të kostove të tyre të drogës. Akti Affordable Care përfshinte një dispozitë për mbylljen e vrimave të donutëve; ky proces gradualisht po zbatohet dhe vrima e donut do të zhduket deri në vitin 2020.

Medicaid & Droga për Recetë

Në çdo shtet, Medicaid mbulon barnat me recetë. Nëse jeni regjistruar në Medicaid (duke përfshirë njerëzit që u bënë të sapoemëruar si rezultat i zgjerimit të ACA nga Medicaid ), recetat tuaja do të mbulohen në mënyrë të plotë ose me modele modeste.

Megjithatë, për njerëzit që kanë të drejtë të dyfishtë për Medicaid dhe Medicare , Medicaid ndërpreu mbulimin e barnave me recetë në vitin 2006, kur u zbatua Detaja Medicare D. Përfituesit me të drejta të dyfishta marrin recetat e tyre përmes Medicare Part D (në vend të Medicaid), por programi Ndihma Extra paguan primet dhe shumica e ndarjes së kostos për planin e recetës.

Plani i zbritjes së drogës me recetë dhe planet e pavarura

Nëse jeni në një plan grandmothered apo grandfathered që nuk mbulon barnat me recetë, ose nëse nuk jeni i siguruar, ekzistojnë një sërë planesh të sigurimit të drogës me përjashtim të vetme dhe planeve të zbritjes në treg. Ato mund të ofrohen nga kompanitë e sigurimeve, farmacitë, prodhuesit e drogës ose organizatat e avokimit / anëtarësimit si AARP.

Nëse po e konsideroni këtë lloj plani, lexoni me kujdes printimin e gjobës. E di se me një plan zbritjeje, zakonisht paguani një sasi të konsiderueshme për droga me kosto të lartë, prandaj mbani në mend se nëse materialet e marketingut thonë "deri në 60 për qind", kjo nuk do të thotë që do të merrni 60 për qind nga kostoja e çdo droge që mund t'ju nevojitet.

Planet e pavarura të drogës nuk llogariten si mbulim minimal thelbësor nën AKK, kështu që nëse nuk jeni të pasiguruar dhe keni një plan të sigurimit me recetë ose plan zbritjeje, do të vazhdoni të jeni në grep për dënimin individual të mandatit të AKK-së, duke supozuar se jeni nuk përjashtohen.

Një shënim nga

Recetat janë të shtrenjta dhe mbulimi adekuat mund të bëjë dallimin midis të qenit në gjendje të përballojë medikamentet tuaja kundrejt asaj që duhet të bëjë pa të.

Nëse jeni duke u përpjekur të paguani për recetat tuaja, ka programe ndihme për recetë që mund të ndihmojnë. Nëse jeni të hutuar për përfitimet tuaja ose mundësitë e mbulimit që janë në dispozicion për ju, drejtojuni ekipit të HR të punëdhënësit tuaj, ose një ndërmjetësi ose lundrues që mund t'ju ndihmojë të krahasoni planet e ndryshme. Ju lutem mos e ndjeni sikur ju duhet të kuptojeni të gjitha në tuaj; ndihma është në dispozicion në komunitetin tuaj.

> Burimet:

> Kongresi. Medicare Prescription Drug, Përmirësimi, dhe Modernizimi Akti i 2003. Kongresi i 108-të (2003-2004).

> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, Mbrojtja e Pacientëve dhe Akti i Kujdesit të Barabartë, Paralajmërimi HHS për Benefit dhe Parametrat e Pagesave për vitin 2018 . 2016/09/06.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Indeksi Mjekësor i Milliman, 19 Maj 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Trendet në përdorimin e drogës me recetë mes të rriturve në Shtetet e Bashkuara Nga 1999-2012. Gazeta e Shoqatës Mjekësore Amerikane , 3 nëntor 2015, Vol 314, Nr. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Kostoja e lartë e ilaçeve me recetë në Shtetet e Bashkuara. Gazeta e Shoqatës Mjekësore Amerikane , 23/30 gusht 2016, Vol 316, Nr. 8.