Hapat për të marrë nëse siguruesi juaj mohon mbulimin
Gjithnjë e më shumë, paguesit e shëndetësisë po insistojnë që pacientët të marrin leje para se të kryejnë një test mjekësor ose trajtim. Dhe, pas shqyrtimit, ata mund të vendosin që të mos e mbulojnë atë trajtim fare. Me çmimet e larta që paguajnë shumë njerëz, kjo mund të jetë shumë shqetësuese. Pse paguesit nganjëherë mohojnë mbulimin e trajtimit të mjekut të rekomanduar dhe çfarë mund të bëni nëse kjo ndodh?
Cilat janë alternativat?
Rrënjët e Dëmeve të Kujdesit të Siguruesit
Ka pak frustrime që kundërshtari është hedhur poshtë për mbulimin pasi një mjek ka bërë një rekomandim specifik për një terapi për të përmirësuar gjendjen tuaj mjekësore. Kjo nuk është një shqetësim i izoluar dhe mund të ndodhë nëse keni sigurim privat ose jeni të mbuluar nën një sistem qeveritar si Medicare ose Medicaid. Sapo të ndiheni më në fund si të keni një përgjigje dhe / ose një zgjidhje për një problem, këto mohime mund të ndjehen shkatërruese.
Pse ndodh kjo?
Ashtu si shumë nga misteret e tjera të kujdesit mjekësor që lidhen me koston e kujdesit, përgjigja kryesore për këtë pyetje është, " ndiqni paratë ".
Mohimi i kujdesit është një formë e racionimit të kujdesit shëndetësor . Ju mund të mendoni për këtë në këtë mënyrë: Siguruesi ose paguesi shpreson të marrë më shumë para sesa paguajnë. Kjo do të thotë që çdo herë që të nevojitet një testim ose trajtim, ata do të bëjnë një vlerësim në lidhje me atë nëse është mënyra me kosto më efektive për të diagnostikuar ose trajtuar me sukses.
Nëse keni nevojë për një trajtim apo test, dhe nuk konsiderohet pjesë e standardit të kujdesit për problemin tuaj mjekësor, atëherë ata mund të kenë një arsye për të kursyer paratë e tyre duke mohuar atë provë ose trajtim për ju.
Ajo që paguajnë paguesit e di është se në mesin e trekëndëshit të kujdesit shëndetësor (ju, mjeku juaj dhe paguesi juaj) qëllimet e të gjithëve janë të ndryshme.
Ju vetëm doni të merrni mirë. Siguruesi juaj dëshiron të fitojë para. Mjeku juaj dëshiron të dyja, edhe pse ajo që do të thotë mund të ndryshojë në bazë të praktikës. Disa mjekë mund të zgjedhin një provë ose procedurë që do të rrisë të ardhurat e saj, ose në vend të kësaj, mund të largohet nga një test ose trajtim për të cilin ajo mund të ndëshkohet. Me paguesit, duke bërë më shumë para nuk do të thotë gjithmonë të mohosh testet. Kushtet që nuk trajtohen siç duhet, mund t'i kushtojnë shumë më tepër në afat të gjatë.
Ndërsa këto ndryshime në motivim mund të jenë frustruese për pacientët, nuk është domosdoshmërisht keq nëse ekzistojnë trajtime ose teste të tjera po aq efektive. Më pak para që paguesi shpenzon, aq më pak paguajmë në primet.
Mohimi kur nuk ka test ose trajtim alternativ
Mohimet mund të jenë veçanërisht sfiduese kur nuk ka trajtim alternativ që mbulohet. Shembuj në të cilët nuk mund të ketë alternativë përfshijnë:
- Një sëmundje e rrallë, që kërkon një drogë të shtrenjtë, kirurgji, ose një formë tjetër trajtimi.
- Një formë e re e teknologjisë së kujdesit shëndetësor.
- Drogat e etiketuara jashtë përdorimit (barnat e përshkruara për një trajtim tjetër nga ai për të cilin janë miratuar).
- Medikamente të përdorimit të drogës ( droga hetuese ende nuk është miratuar, por që mund të jetë alternativa më e mirë).
- Shtesa bimore dhe / ose ushqyese.
Çfarë mund të bëni nëse jeni të mohuar nga një pagues?
Nëse ju mohohet mbulimi për një pagues, mos u frikësoni. Një mohim nuk do të thotë që paguesi juaj absolutisht nuk do të mbulojë një test apo procedurë. Ka shumë nuanca në mjekësi dhe asnjë dy njerëz nuk janë njësoj. Ndonjëherë një pagues thjesht duhet të edukohet se pse një test apo terapi të veçantë do të jetë më e dobishme për një person të caktuar.
Para se të bëni ndonjë nga hapat e ardhshëm bëni disa telefonata. Nuk është e pazakontë që një test ose procedurë të mohohet thjesht sepse nuk është i koduar siç duhet . Shumë mohime të zemëruara kërkojnë vetëm një telefonatë që sqaron gjendjen dhe treguesin.
Përsëri, para se të bëni thirrje, sigurohuni që trajtimi që dëshironi të keni mbuluar nuk është i përjashtuar në mënyrë eksplicite nga plani juaj. Për shembull, edhe nëse keni një tregues të pranueshëm, siguruesit nuk do të paguajnë për marihuanë mjekësore . Në një rast si ky, sigurimi juaj nuk do të paguajë pa marrë parasysh se çfarë gjendje ju keni apo simptomat me të cilat po përballoni.
Nëse ju mohohet kujdes nga paguesi juaj, ka disa gjëra që mund të bëni.
- Luftoni mohimin . Ndonjëherë të gjitha që kërkohet është të kontaktoni me shërbimin e klientit tuaj të paguesit. Pyesni përse u mohove dhe çfarë provash do të kishin nevojë për ta ndryshuar vendimin. Pastaj punoni me zell për të ndryshuar mendjet e tyre.
- Pyetni mjekun tuaj se çfarë alternative mund të ekzistojë . Kjo ndoshta duhet të bëhet në të njëjtën kohë si luftimi i mohimit pasi që është e mundur siguruesi juaj do t'ju tregojë se ka një alternativë. Duke pasur këtë informacion do t'ju ndihmojë të vazhdoni luftën tuaj, ose do t'ju japë pak paqe se plani A nuk është alternativa juaj e vetme.
- Paguani para për shërbimin . Është e lehtë të harrosh se mund të gjesh ende një test ose procedurë që sigurimi yt mohon nëse vendos të paguash vetë shpenzimet. Nëse vendosni të ecni përpara me këtë plan, sigurohuni që të bisedoni me mjekun tuaj. Shpesh mjekët që pranojnë para (jo të gjithë) do të ulin tarifat e tyre kur ata e dinë se një person duhet të paguajë nga xhepi.
- Mos e ndiqni testin ose trajtimin . Ky opsion është një e katërta e largët. Ky opsion është në thelb i pranueshëm vetëm nëse nuk besoni me të vërtetë se keni nevojë për test ose trajtim. Në cilin rast nuk do të bëni këtë pyetje!
Këshilla të tjera që mund të ndihmojnë këtë proces të shkojnë më të butë përfshijnë:
- Mbaj shënime të kujdesshme . Shkruani datat, kohët dhe emrat e kujtdo që flisni me kompaninë tuaj të sigurimit. Kërkoni që çdo rekomandim ose ndryshim të konfirmohet me shkrim, mundësisht përmes postës elektronike në mënyrë që të mbajë një vulë për kohën dhe datën. Me fjalë të tjera, krijoni një shteg letre.
- Lexoni me kujdes planin tuaj të përfitimit. Jeni të përgatitur për të dhënë arsye që mbështesin kërkesat e planit tuaj. Ju ndoshta do të ndiheni të frustruar duke u thënë kompanisë suaj të sigurimeve se çfarë është shkruar në planin e tyre, por nuk është e pazakontë që të duhet ta bëni këtë.
Linja e Ulët Nëse Sigurimi juaj i Shëndetit mohon Mbulimin
Mangësitë e sigurimit shëndetësor mund të jenë shumë frustruese kur jeni pacient. Edhe më shumë kur mjeku juaj beson se duhet të keni një test apo trajtim të veçantë. Është e lehtë të bëhesh i zemëruar dhe të duash të bërtasësh!
Në vend të kësaj, shpesh është më mirë të mendosh me kujdes përmes mundësive të tua. Si një hap i parë, bisedoni me mjekun tuaj për alternativat që mbulohen. Duke ditur këto opsione atëherë ju mund të objektivizoni situatën tuaj duke renditur pro dhe kundër për trajtimet e mbuluara dhe jo të mbuluara. Çdo person është i ndryshëm dhe mund të ketë shenja të qarta se pse një trajtim është më i mirë (ose në efikasitet apo në efekte anësore) sesa një tjetër në bazë të situatës suaj të veçantë mjekësore. Shumë mjekë do të "shkojnë në bat" për ju nëse ky është rasti.
Nëse sinqerisht duket se testi ose trajtimi jo i mbuluar do të ishte më i mirë për ju, mos heq dorë. Luftoni mohimin. Ndërsa bëni këtë, mbani në mend se siguruesit janë duke kërkuar numra kur marrin vendime dhe njerëzit nuk janë statistika. Siguruesi juaj ka informacion të kufizuar vetëm kur shqyrton kërkesën tuaj dhe nganjëherë thjesht ka nevojë për pak më shumë "edukim" në gjendjen tuaj dhe historinë personale të mjekësisë për të njohur nevojën për trajtimin e dëshiruar.
Edhe nëse siguruesi juaj në fund e mohon trajtimin tuaj (pasi ju luftoni mohimin) mbani në mend se ata nuk janë autoriteti përfundimtar në shëndetin tuaj. Megjithëse mund të jetë një shpenzim i madh, mbetet ende opsioni për të paguar vetë. Nëse nuk keni të holla në llogarinë tuaj të kontrollit, pasi shumica e njerëzve nuk e bëjnë, konsiderojnë mënyrat për të financuar trajtimin, si marrja e një pengu tjetër, huazimi nga miqtë dhe familja, duke përdorur faqet Go Fund Me në Facebook, duke pasur fonde dhe me shume. Nëse e shkoni këtë rrugë, mos harroni se shpenzimet mjekësore që paguani për xhep shpesh janë të zbritshme nga taksat dhe në një situatë të tillë shpesh shtohen për të dhënë lehtësim të dukshëm.
> Burimet:
> Gilmore, A. Kompleksiteti një vlerë e modeleve Mid-Level e Denials. Menaxhimi financiar i shëndetësisë . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Si të Ankohen dhe Vendimi i Kompanive të Sigurimeve. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/