Asterisks që shkojnë së bashku me ndalimin e jetëgjatësisë dhe kapsjet vjetore të përfitimit
Një nga mbrojtjet e konsumatorit në Aktin e Affordable Care është një ndalim për maksimumin e përfitimeve vjetore dhe të jetës. Maksimumi i përfitimeve gjatë jetës nuk lejohet aspak, madje edhe në planet e gjyshërve. Limitet vjetore - por jo të jetës - mund të aplikohen ende për planet individuale të gjyshërve, por jo për planet grupore.
Kjo do të thotë që konsumatorët nuk janë më në rrezik të gjejnë veten në nevojë për trajtim të kancerit me një plan shëndetësor që ka një kapak të përfitimit prej $ 300,000 për jetën.
Dhe njerëzit me kushte mjekësore kronike dhe komplekse nuk janë më në rrezik që të nisen planin e tyre kur faturat e tyre mjekësore të përgjithshme arrijnë një prag të caktuar.
Por ka disa paralajmërime që janë të rëndësishme për t'u kuptuar.
Përfitimet esenciale shëndetësore
Kur u shkrua AKK, ligjvënësit përcaktuan se kishte dhjetë lloje kujdesi që konsideroheshin thelbësore. Ata i etiketonin ato përfitime të domosdoshme shëndetësore dhe të gjitha planet e grupeve individuale dhe të vogla me datat e hyrjes në fuqi të janarit 2014 ose më vonë duhet të përfshijnë mbulim për to (pediatrik dentar është një nga përfitimet themelore shëndetësore, por rregullat janë të ndryshme për mbulimin e dhëmbëve pediatrik).
Kufizimi i jetës dhe maksimumi i përfitimeve vjetore zbatohet vetëm për përfitimet e domosdoshme shëndetësore. Praktikisht, të gjitha kujdeset e nevojshme mjekësore bien nën ombrellën e përfitimeve të domosdoshme shëndetësore, pasi disa nga kategoritë janë mjaft të gjera (për shembull, kujdesi ambulator është një nga përfitimet thelbësore shëndetësore dhe kujdesi pacient është një tjetër).
Por, si shembull, shërbimet dentare të të rriturve nuk konsiderohen si një përfitim thelbësor shëndetësor nën AKK. Është shumë e rrallë të gjesh një plan shëndetësor që përfshin mbulimin dentar të të rriturve, por ato ekzistojnë. Megjithatë, plane të tilla mund të vënë një kapak në përfitimet vjetore dhe të jetës për shërbimet e të rriturve të dhëmbëve, pasi kjo nuk është një nga përfitimet thelbësore shëndetësore.
Çështjet e rrjetit
Ndalimi i AKK-së për kufijtë e jetës dhe të përfitimit vjetor zbatohet si për kujdesin brenda dhe jashtë rrjetit. Por planet shëndetësore nuk janë të nevojshme për të mbuluar kujdesin jashtë rrjetit. Nëse ata bëjnë megjithatë, ata nuk mund të imponojnë një kufi dollar në përfitimet vjetore ose të jetës.
HMO-të në përgjithësi mbulojnë vetëm kujdesin e marrë nga ofruesit e rrjetit, përveç në rastin e një emergjence që ndodh jashtë zonës së shërbimit të planit, ose ku objekti më i afërt i emergjencës nuk është pjesë e rrjetit të HMO-së. Por për kujdesin jo-emergjent të marrë jashtë një rrjeti të HMO-së, pacienti në përgjithësi do të jetë përgjegjës për tërë faturën.
Planet e PPO zakonisht mbulojnë kujdesin jashtë rrjetit, por me një kufizim më të lartë të zbritshëm dhe maksimum nga xhepi për pacientin. Kapaku prej 6,850 $ i ACA-s për kostot jashtë xhepit në vitin 2016 vlen vetëm për kujdesin në rrjet; pacientët që zgjedhin të dalin jashtë rrjetit ose pa dashje përdorin një ofrues të rrjetit mund të përfundojnë me shpenzime shumë më të larta nga xhepi. Gjithashtu po bëhet gjithnjë e më e zakonshme që planet PPO të kenë ekspozim të pakufizuar nga xhepi për trajtim të marrë jashtë rrjetit të planit. Por nëse plani mbulon kujdesin jashtë rrjetit për përfitimet thelbësore shëndetësore, nuk mund të imponojë një maksimum të jetës ose përfitimit vjetor.
Vini re se është e rëndësishme të kuptohet dallimi në mes të kapave të përfitimit dhe kapave të xhepit të jashtëm; një kapak përfitimi është shuma maksimale që kompania e sigurimeve do të paguajë, dhe kjo është ajo që nuk lejohet më. Kapaku nga xhepi është më i madh se pacienti do të duhet të paguajë gjatë një viti të caktuar, pavarësisht se sa të larta janë pretendimet e saj totale; kjo është ajo që kufizohet në $ 6,850 në vitin 2016 për kujdesin në rrjet për përfitime të domosdoshme shëndetësore (kapaku do të jetë 7,150 $ në vitin 2017, vini re se kjo është maksimumi i lejuar - planet mund dhe kanë kufizime më të ulëta se sa kjo).
Ende mund të ketë kufizime, ata thjesht nuk mund të jenë në dollarë
Kufizimi i jetës së AKK-së dhe kufijtë e përfitimit vjetor për përfitimet e domosdoshme shëndetësore zbatohet për kufijtë e përcaktuar në dollarë.
Pra, planet shëndetësore nuk mund të kenë një kapak të përfitimit prej $ 3,000,000 gjatë jetës, për shembull, ose një kapak vjetor prej 500,000 dollarësh.
Por planet shëndetësore ende munden - dhe bëjnë - vendosin kufizime të tjera se sa kujdes do të mbulohen. Për shembull, një plan mund të thuhet se do të ofrojë 20 vizita fizike terapi në vit, ose 60 ditë pleqsh të kualifikuar në vit. Edhe kur kujdesi në fjalë bie nën një prej destinacioneve thelbësore të përfitimeve shëndetësore, transportuesit mund të kufizojnë mbulimin. Ata thjesht nuk mund ta bëjnë këtë me një limit që është deklaruar në dollarë. Kështu që ata nuk do të mund të thonin se në vit mund të kesh vetëm një vlerë fizike prej $ 2,000, pavarësisht faktit se ata mund të thonë se ju mund të keni vetëm 20 vizita të mbuluara në një terapist fizik gjatë vitit.
burimet:
Regjistri Federal, PPACA - Njoftimi HHS për Benefit dhe Parametrat e Pagesave për vitin 2017. Qasja në 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD; Nasseh, Kamyar, PhD, Instituti i Politikave Shëndetësore dhe Shoqata Amerikane e Dhëmbëve, Më shumë Opsione Përfitimet Dentare në 2015 Tregjet e Sigurimeve Shëndetësore. Qasja 1/19/2016.