Përhapja e informacionit të vjetëruar dhe të pasaktë
Copy-paste është një nga funksionet më të dobishme të përdoruesve të çdo sistemi të dokumentacionit elektronik. Klinikët përdorin shënime elektronike shëndetësore (EHRs) për të dokumentuar detajet e një takimi shëndetësor. Këto detaje përfshijnë simptomat që pacientja raporton, provimin fizik, rezultatet e testimit, diagnozën, planet e vlerësimit dhe trajtimit. Kur problemi i pacientit është i përsëritur ose kronik, klinicisti duhet të dokumentojë përditësime mbi të njëjtin problem në mënyrë të përsëritur.
Me qëllim të rritjes së efikasitetit, klinicisti mund të përdorë copy-paste për të nxjerrë pjesë të dokumentacionit nga një rekord në tjetrin.
Ndërsa kopja-paste është një mjet i përshtatshëm për klinikët e zënë, kjo mund të çojë në gabime të pasakta, mashtruese dhe potencialisht të rrezikshme në EHR . Janë ngritur shqetësime edhe për infermieret që përdorin kopjet e kopjimit dhe kopjimit përpara në fletët e rrjedhës, duke rezultuar në informata potencialisht të pasakta ose të vjetruara. Ky artikull do të përqëndrohet në grackat klinike të kopjimit të papërshtatshëm.
Informacion i vjetëruar që ndikon në kujdesin e pacientëve
Problemi kryesor është se informacioni që dikur ishte i saktë bëhet i pasaktë nëse nuk është përditësuar për të pasqyruar statusin aktual të pacientit. Me copy-paste, është shumë e lehtë për të përhapur informacion dhe për të neglizhuar ta përditësoni atë.
Për shembull, merrni parasysh përshkrimin e mëposhtëm të një pacienti të shtruar në spital për pneumoni, i cili zhvillon ënjtjen e këmbës së majtë në ditën e tretë të kursit spitalor.
Mjeku ndjek një ultratinguj për të përcaktuar nëse fryrja e këmbës është për shkak të një trombozë të thellë venoze ( mpiksje gjaku ). Përmbledhja e shkurtër në fund të shënimit të mjekut përfshin përshkrimin e trajtimit të pneumonisë së pacientit si dhe deklaratën e mëposhtme:
"Lëvizja e majtë ënjtje. Urgjenca me Venus Doppler ultratinguj. "
Më vonë atë ditë, mjeku mëson se ultratingulli është negativ.
Ditën tjetër, për të kursyer kohë, ajo përdor funksionin e kopjimit-paste dhe fut të njëjtën deklaratë përmbledhëse nga dita e mëparshme në shënim. Por ajo neglizhon ta përditësojë shënimin me rezultatet e ultrazërit.
Meqenëse nuk e ka përditësuar informacionin, procesverbali tani është i vjetëruar dhe prandaj i pasaktë. Ai thotë se statusi i ultrazërit është "i urdhëruar", por ultratingulli është kryer dhe rezultatet janë të njohura.
Më pak dhe më pak EHR Shënime futen me dorë
Të dhënat e pasakta mjekësore mund të ndikojnë në sigurinë e pacientit, sidomos kur mjekët e tjerë (si specialistët dhe këshilltarët) mbështeten tek shënimi për të vazhduar me përparimin e pacientit. Potenciali për gabim shumëzohet nëse informacioni i pasaktë është përhapur në të gjithë rekordin e pacientit në EHR dhe në sistemet e tjera të lidhura me informacionin shëndetësor.
Ky problem mund të ndodhë në regjistrimet ambulatore dhe ambulatore. Në vitin 2013, asistent profesor Daryl Thornton i Universitetit Case Western Reserve në Cleveland udhëhoqi një studim që gjeti 82 përqind të shënimeve në një njësi të kujdesit intensiv të krijuar nga mjekët rezidentë (në trajnim) dhe 74 përqind e shënimeve të krijuara nga mjekët (të trajnuar plotësisht) të paktën 20 për qind kopjuar informacion në seksionin që përmban vlerësimin dhe planin.
Në gusht 2017, një studim u botua edhe në Journal of American Medical Association (JAMA) që tregoi se situata që lidhet me të dhënat e kopjimit dhe ngjitjes mbetet shqetësuese deri më sot. Hulumtuesit nga Universiteti i Kalifornisë, San Francisko analizuan shënimet e progresit pacientit të shkruar nga 460 mjekë për një periudhë prej 8 muajsh. Ata arriti në përfundimin se më pak se një e pesta e shënimeve u hodh me dorë. Shpesh, mjekët kopjuar ose importuar shënimet e tyre. Banorët i përdorën këto teknika më shpesh se studentët mjekësorë, të cilët hynin me dorë më pak se 10 për qind të shënimeve të tyre.
Një disavantazh tjetër i copy-paste është se ai dekurajon klinikët nga ushtrimi i aftësive të të menduarit kritik në analizimin, përmbledhjen dhe komunikimin e statusit të pacientit në shënimet e përparimit.
Me kopje-paste, shënimet e përparimit lehtë mund të bëhen të fryrë me informata të jashtezakonshme, të vjetruara, duke errësuar detajet më të rëndësishme për statusin e pacientit.
Rekomandimet e praktikave më të mira për të frenuar rreziqet
Shoqata Amerikane e Menaxhimit të Informacionit Shëndetësor rekomandon që " Përdorimi i funksionalitetit të kopjimit / ngjitjes në EHR duhet të lejohet vetëm në prani të kontrolleve të forta teknike dhe administrative që përfshijnë politikat dhe procedurat organizative, kërkesat për pjesëmarrje në trajnimin dhe edukimin e përdoruesve dhe monitorimin e vazhdueshëm . "
Ndërkohë që copy-paste mund të rrisë efikasitetin në rrethana të caktuara, përfitimet duhet të peshohen kundër potencialit për krijimin e dokumentacionit të vjetëruar, të pasaktë dhe të panevojshëm në EHR.
Për të rritur sigurinë e pacientit dhe cilësinë e shënimeve, janë propozuar strategji të ndryshme. Për shembull, në përputhje me politikat e tanishme spitalore dhe institucionale, përmbajtja e kopjuar dhe e importuar duhet të jetë qartë e identifikueshme dhe vuri në dukje autori, koha dhe data e hyrjes. Gjithashtu, autori i fundit duhet të jetë i vetëdijshëm se ai ose ajo është përgjegjës për të gjithë përmbajtjen e dokumentit të nënshkruar. Kjo duhet t'i inkurajojë mjekët që të përditësojnë me kujdes dhe t'i rishikojnë shënimet e tyre. Shumë institucione të mëdha shëndetësore tani gjithashtu ndalojnë ose i kufizojnë studentët nga kopjimi i shënimeve.
Në përgjithësi, një qasje e menduar dhe e matur është favorizuar, e cila duhet të përfshijë edukimin e personelit dhe monitorimin e kujdesshëm të shënimeve.
> Burimet:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Rekomandime të Praktikës së Sigurtë për Përdorimin e Kopjimit Përpara me Fletët e Fluksit të Infermierisë në Cilësimet e Spitalit. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> Shoqata Amerikane e Menaxhimit të Informacionit Shëndetësor. Përdorimi i duhur i Funksionalitetit të Kopjimit dhe Ngjitjes në Records Elektronike të Shëndetit. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Përhapja e informacionit të kopjuar nga pjesëmarrësit dhe banorët në shënimet e progresit të kujdesit kritik. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karakterizimi i burimit të tekstit në shënimet e progresit të shënimeve elektronike të shëndetit. JAMA Mjekësia e Brendshme . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Temat në Menaxhimin e Praktikës: Kopjoni, Ngjitni dhe Shënoni në Klon në Records Elektronike të Shëndetit. Gjoks . 2014; 145: 632-638.