Çfarë përfshihet
Një regjistër mjekësor është një dokumentacion sistematik i historisë dhe kujdesit mjekësor të pacientit. Zakonisht përmban informacionin shëndetësor të pacientit (PHI) i cili përfshin informacionin e identifikimit, historinë shëndetësore, gjetjet e provimit mjekësor dhe informacionin e faturimit.
Regjistrat mjekësorë tradicionalisht u mbajtën në formë letre, me tabela që ndanin pjesët. Si u prodhuan raportet e shtypura, ato u zhvendosën në skedën e saktë. Me ardhjen e regjistrit elektronik të pacientit , këto seksione mund të gjenden ende si tabela ose menutë brenda procesverbalit elektronik.
Demografia e pacientëve
Fletë, Formulari i regjistrimit :
- Emri i pacientit
- Adresa dhe numrat e telefonit (shtëpi dhe celular)
- Adresa e emailit
- Seksi, mosha, ditëlindja dhe raca (etnia)
- Profesioni dhe emri i Punëdhënësit, adresa dhe numri i telefonit
- Emri i bashkëshortit dhe informacionet e kontaktit
- Në rast të informacioneve të kontaktit emergjent
Informacion Financiar
- Emri i paguesit të sigurimit, adresa dhe numri i telefonit
- Emri i pajtimtarit
- Numri i politikave
- Emri i palës përgjegjëse, adresa dhe numri i telefonit
- Punëdhënësi, profesioni i palës përgjegjëse dhe numri i telefonit të punëdhënësit
- Marrëdhënia e pacientit me të siguruarin
Pëlqimi dhe Formularët e Autorizimit
Pëlqimi për trajtim : Për çdo kurs trajtimi që është mbi procedurat rutinore mjekësore, mjeku duhet të zbulojë sa më shumë informacion që është e mundur në mënyrë që pacienti të marrë një vendim të informuar për kujdesin e tij / saj. Ky informacion duhet të përfshijë:
- Diagnoza dhe shanset e rimëkëmbjes
- Kursi i rekomanduar i trajtimit
- Rreziqet dhe përfitimet e përfshira në trajtim
- Rreziqet nëse nuk merret asnjë trajtim
- Probabiliteti i suksesit nëse merret trajtimi
- Sfidat e rimëkëmbjes dhe kohëzgjatja
Caktimi i përfitimeve: pacienti ose garantuesi autorizon kompaninë e tyre të sigurimeve shëndetësore që të bëjnë pagesa direkt tek mjeku, praktika mjekësore ose spitali për trajtimin e marrë.
Lirimi i informacionit: Një autorizim i vlefshëm për lëshimin e informacionit të mbrojtur shëndetësor përfshin:
- Verifikimi i identitetit siç është leja e shoferit.
- Një përshkrim i informacionit që do të përdoret ose zbulohet.
- Emri i personit ose organizatës i autorizuar për të zbuluar informacionin.
- Emri i personit ose organizatës që informacioni duhet të shpaloset.
- Nënshkrimi i personit të autorizuar për lirimin e informacionit.
Historia e Trajtimit
- Ankesat kryesore
- Historia e sëmundjes
- Shenja jete
- Ekzaminim fizik
- Historia kirurgjikale
- Historia obstetrike
- Alergjitë mjekësore
- Historia familjare
- Historia e imunizimit
- Zakonet si ushtrimi, dieta, marrja e alkoolit, pirja e duhanit dhe përdorimi / abuzimi i drogës
- Historia zhvillimore
Shënime të progresit
Shënimet e progresit përfshijnë informacion të ri dhe ndryshime gjatë trajtimit të pacientit. Ata janë të shkruara nga të gjithë anëtarët e ekipit të trajtimit të pacientit. Disa nga informacionet e përfshira në shënimet e progresit përfshijnë:
- Vëzhgimet e gjendjes fizike dhe mendore të pacientit
- Ndryshime të papritura në gjendjen e pacientit
- Shenjat vitale në intervale të caktuara
- Marrja e ushqimit
- Funksionet e fshikëzës dhe zorrëve
Urdhërat dhe recetat e mjekut
Urdhërat e mjekut për pacientin për të marrë testimin, procedurat ose kirurgjinë duke përfshirë udhëzimet për anëtarët e tjerë të ekipit të trajtimit.
Receta për medikamente dhe furnizime mjekësore ose pajisje për përdorim në shtëpi të pacientëve.
Consults
Të gjeturat dhe mendimet nga mjekët konsultues.
Raportet e Lab
Regjistrimi i gjetjeve nga testimi i laboratorit.
Raportet e Radiologjisë
Shënim i gjetjeve nga testimi i radiologjisë.
Shënime të Infermierisë
Shënimet e infermjereve përfshijnë dokumentacionin e ndarë nga mjeku duke përfshirë:
- Vlerësimi i pacientit
- proceset
- ndërhyrje
- vlerësim
Lista e ilaçeve
Medikamentet e recetave dhe pa recetë, duke përfshirë dozën, mënyrën e marrjes dhe orarin.
Njoftimi i HIPAA për praktikat e privatësisë
Ky njoftim, siç kërkohet nga Rregullorja e Privatësisë së HIPAA-s , u jep pacientëve të drejtën për t'u informuar për të drejtat e tyre të privatësisë, për sa i përket informacioneve të tyre të mbrojtura shëndetësore (PHI).
Çdo zyrë mjekësore ka përgjegjësi për pacientët e tyre nga ligji federal për të mbajtur informacionin e tyre personal shëndetësor privat dhe të sigurt. Dhënia e informacioneve shpjeguese në lidhje me informacionin shëndetësor të mbrojtur të pacientit pa autorizimin e tyre konsiderohet shkelje e Rregullës së Privatësisë sipas HIPAA. Shumica e shkeljeve të privatësisë nuk janë për shkak të qëllimit me qëllim të keq, por janë aksidentale ose neglizhente nga ana e organizatës.
- Zhvillimi i një procesi formal të menaxhimit të sigurisë përfshirë zhvillimin e politikave dhe procedurave, auditimet e brendshme, planin e emergjencave dhe masat e tjera mbrojtëse për të siguruar pajtueshmërinë nga personeli i zyrës së mjekësisë.
- Hartimi i politikave për verifikimin e autorizimeve të qasjes, kontrollin e pajisjeve dhe trajtimin e vizitorëve.
- Zhvilloni dhe jepni dokumentacion duke përfshirë udhëzime se si zyra juaj mjekësore mund të ndihmojë në mbrojtjen e ISHP (për shembull, prerjet jashtë kompjuterit para se të largohet nga sistemi pa mbikëqyrje).
- Themelimi i identifikimit unik të përdoruesve, duke përfshirë fjalëkalimet dhe numrat pin.