A është buprenorfina e ardhmja e trajtimit kronik të dhimbjes?
Në vlerë nominale, kriza opioide dhe dhimbja kronike janë drejtpërdrejt kundërthënëse. Megjithëse CDC thekson se "dëshmi mbi terapinë afatgjatë të opioidit për dhimbje kronike jashtë kujdesit në fund të jetës mbetet e kufizuar, me dëshmi të pamjaftueshme për të përcaktuar përfitimet afatgjata kundrejt asnjë terapie opioide", mbetet fakti se opioidet janë ndërhyrja kryesore për trajtimin e dhimbjes kronike.
Megjithëse ofruesit e kujdesit parësor mund të përshkruajnë opioidet për dhimbje kronike, ata hezitojnë ta bëjnë këtë për shkak të frikës nga mbidoza e pacientit ose varësia. Shumica e mjekëve të kujdesit parësor gjejnë perspektivën për t'u dhënë pacientëve opioide për një periudhë të gjatë kohore shumë stresuese dhe t'i referojnë shpejt këta pacientë tek specialistët e dhimbjes.
Përkundër hezitimit për ta trajtuar atë, dhimbja kronike po bëhet gjithnjë e më e shpeshtë. Në vitin 2010, 31 për qind e amerikanëve përjetuan dhimbje kronike, e cila përkufizohet si dhimbje që zgjat më shumë se tre deri në gjashtë muaj. Për shkak se shumica dërrmuese e njerëzve me dhimbje kronike të pranishme tek mjekët e kujdesit parësor, do të ishte një përparim nëse do të kishim një alternativë të sigurt dhe efektive ndaj opioideve - disa ilaçe që këta mjekë do të ndiheshin rehat. Një medikament i quajtur buprenorphine mund një ditë të ndihmojë të përshtaten këtë projekt-ligj.
Çfarë është Buprenorfini?
Buprenorfina i përket një klase të drogës të quajtur antagonistë të pjesshëm të agonistëve opioidë.
Përveç një droge që kombinon buprenorfinë dhe naloksonin (Suboxone), buprenorfina përdoret si terapi zëvendësuese opioide për të trajtuar varësinë e opioidëve (varësia nga heroina ose narkotikët me recetë). Këto barna punojnë duke parandaluar simptomat e tërheqjes kur një person i cili është i varur nga opioidet ndalon marrjen e opioideve.
Buprenorfina është një derivat opioid gjysmë-sintetik i tebainit të alkaloidit të opiumit, i cili gjendet në opium poppy ( Papaver somniferum ). Ajo në fakt mori dekada për studiuesit për të sintetizuar drogën dhe kishte shumë përpjekje të dështuara përpara një kompanie farmaceutike angleze më në fund e bëri atë në vitin 1966. Deri në vitin 1978, u prezantua një formulim intravenoz i buprenorfines, i ndjekur nga një nënligjor (i aplikuar nën gjuhën) në vitin 1982. Në vitin 1985, buprenorfina u fut në Shtetet e Bashkuara si një analgjezik opioid.
Si punon
Buprenorfina ka mekanizma shumë specifikë të veprimit që e bëjnë të lakmueshme jo vetëm për trajtimin e varësisë opioide, por edhe dhimbjen kronike.
Së pari, buprenorfina ka një afinitet të lartë lidhës për receptorin μ-opioid, i cili është përgjegjës për lehtësimin e dhimbjeve. Për më tepër, buprenorfina ka një shkallë të ngadaltë të dissociimit nga receptori μ-opioid, që do të thotë se qëndron i lidhur më gjatë me receptorin dhe ka efekt të zgjatur.
Së dyti, megjithëse buprenorfina i pëlqen mjaft receptorët μ-opioid, vepron vetëm si një agonist i pjesshëm i receptorit μ-opioid, që do të thotë se ndërsa buprenorfina parandalon tërheqjen opioid, veprimet e saj janë më pak të fuqishme se opioidet.
Së treti, buprenorfina është një antagonist i plotë i receptorëve opioid.
Aktivizimi i receptorit κ-opioid rezulton në efektet euforike dhe psikotike të opioideve. Me fjalë të tjera, buprenorfina nuk do t'ju bëjë "të lartë".
administratë
Siç u përmend më herët, naloksoni shpesh kombinohet me buprenorfine në formën e Suboxone. Naloxone është një antagonist receptori opioid me veprim të shkurtër. Kur kombinohen në doza të ulëta me buprenorfinë, naloksoni mund të neutralizojë efektet anësore të opioideve të rrezikshme, duke përfshirë depresionin e frymëmarrjes, qetësimin dhe hipotensionin - pa ulje të analgjezisë ose lehtësim dhimbjesh. Për më tepër, shtimi i naloksonës në buprenorfinë shërben si një pengesë për abuzimin e substancave.
Sipas NIH:
Buprenorfina vjen si një tabletë sublinguale. Kombinimi i buprenorfines dhe naloksonit vjen si një tabletë sublinguale (Zubsolv) dhe si një film Sublingual (Suboxone) për të marrë nën gjuhën dhe si një film bukë [faqe] (Bunavail) për t'u aplikuar midis gomës dhe faqe.
Buprenorfina gjithashtu vjen në një copë transdermal, formulim intravenoz, dhe, së fundi, një llak sublingual. Në dhjetor 2017, u njoftua se FDA po rishikoi llakin e ri sublingual për trajtimin e dhimbjeve akute.
Efektet anësore
Megjithëse jo pothuajse aq e rrezikshme sa opioidet, të dyja buprenorfina dhe Suboxone mund të kenë efekte anësore negative duke përfshirë:
- Dhimbje prapa
- Shikim i turbullt
- kapsllëk
- Vështirësi me gjumin
- Shuarja e gojës
- dhimbje koke
- Dhimbje stomaku
- Dhimbje gjuhësore
Efektet anësore më serioze, siç është vështirësia në frymëmarrje ose ënjtja e gojës ose gjuhës, kërkojnë kujdes të menjëhershëm mjekësor. E rëndësishmja, përzierja e buprenorfines me barna të tjera si benzodiazepinat mund të jetë vdekjeprurëse.
Buprenorfina për Dhimbje Kronike
Në një përmbledhje sistematike të botuar në dhjetor 2017, Aiyer dhe bashkëautoret shqyrtojnë efikasitetin e buprenorfines për menaxhimin e dhimbjes kronike. Hulumtuesit analizuan 25 prova gjyqësore të randomizuara të përfshira në pesë formulime buprenorfine:
- Buprenorfine intravenoze
- Buprenorfine sublinguale
- Buprenorfina sublinguale / naloksone (Suboxone)
- Buccal buprenorphine
- Buprenorfina transdermal
Në përgjithësi, studiuesit zbuluan se 14 nga 25 studime sugjeruan se buprenorfina në çdo formulim ishte efektive për trajtimin e dhimbjeve kronike. Më konkretisht, 10 nga 15 studimet treguan se buprenorfina transdermal ishte efektive dhe dy nga tre studimet treguan se buprenorfina buccale ishte efektive. Vetëm një nga gjashtë studimet treguan se buprenorfina sublinguale ose intravenoze ishte efektive për trajtimin e dhimbjeve kronike. E rëndësishmja, asnjë efekt serioz negativ nuk është raportuar në asnjë nga studimet, gjë që tregon se buprenorfina është e sigurt.
Në vitin 2014, Cote dhe bashkëautorët botoi një rishikim sistematik që shqyrton efikasitetin e buprenorfines sublinguale për trajtimin e dhimbjeve kronike. Edhe pse shumica e studimeve që ata analizuan ishin vëzhguese dhe me cilësi të ulët, studiuesit zbuluan se buprenorfina sublinguale ishte e efektshme në trajtimin e dhimbjeve kronike. Veçanërisht, Cote dhe bashkëautorë hartuan listën e mëposhtme të përfitimeve të mundshme të buprenorfinës:
- Rritja e efikasitetit në dhimbjen neuropatike për shkak të profilit unik të saj farmakologjik.
- Lehtësia e përdorimit në të moshuarit dhe në dëmtimin e veshkave për shkak të efektit të saj minimal në gjysmën e jetës dhe metabolitëve.
- Imunosupresioni më i vogël krahasuar me morfin dhe fentanil bazuar në evidenca shumë të kufizuara nga puna preklinike dhe klinike.
- Efekti tavan për depresion respirator kur përdoret pa depresione të tjera të sistemit nervor qendror, ndoshta sepse aktiviteti i brendshëm për të prodhuar analgjezia mund të jetë më i vogël se ai i depresionit respirator.
- Më pak efekt mbi hypogonadism, siç tregohet në terapi të mirëmbajtjes.
- Zhvillimi më i vogël i tolerancës, ndoshta përmes antagonizmit të receptorit kappa ose agonizmit të ngjashëm me receptorët opioid (ORL-1).
- Efekti antihyperalgesic, ndoshta për shkak të antagonizmit të receptorit kappa ose agonizmit ORL-1.
- Efekti antidepresiv në pacientët që nuk reagojnë ndaj terapisë konvencionale.
Është interesante, është supozuar se për shkak të vetive të saj të detyrueshme, buprenorfina mund të jetë në gjendje të ndihmojë njerëzit që përjetojnë hyperalgesia të shkaktuar nga opioidet.
Në një artikull të titulluar "Një rishikim gjithëpërfshirës i hyperalgesia të shkaktuar nga opioidet", Lee dhe bashkë-autorët opioid-nxorën hyperlagesia si në vijim:
Hiperalgesia e induktuar nga Opioid (OIH) është përcaktuar si një gjendje e sensibilizimit nociceptive të shkaktuar nga ekspozimi ndaj opioideve. Gjendja karakterizohet nga një përgjigje paradoksale ku një pacient që merr opioide për trajtimin e dhimbjes mund të bëhet më i ndjeshëm ndaj disa stimujve të dhimbshëm. Lloji i dhimbjes që përjetohet mund të jetë i njëjtë me dhimbjen themelore ose mund të jetë ndryshe nga dhimbja origjinale themelore. OIH duket të jetë një fenomen i dallueshëm, përcaktues dhe karakteristik që mund të shpjegojë humbjen e efikasitetit të opioidit në disa pacientë.
E shënim, dhimbja nociceptive është dhimbja e mprehtë që rezulton nga dëmtimi i një pjese të trupit. Supozohet se buprenorfina ka veti antinociceptive.
Në një artikull të vitit 2014 të botuar në Anesthesiology , Chen dhe bashkëautoret shkruajnë në vijim:
Buprenorfini ka treguar të kundërtën hyperalgesia të shkaktuar nga opioidet përmes "antinociception-induced buprenorphine". Për më tepër, buprenorfina është një antagonist i receptorit κ dhe mund të konkurrojë me efektin e dynorfinës kurrizore, një agonist receptori endogjen κ. Për shkak se dinamorina kurrizore rritet pas ekspozimit të opioideve dhe kontribuon në OIH, ky efekt konkurrues i buprenorfines në vendin e lidhjes së receptorit -K mund të zvogëlojë efektin e dynorfinës kurrizore që rezulton në uljen e OIH.
Percaktimi i Buprenorphine
Në një masë të kufizuar, në Shtetet e Bashkuara, buprenorfina tashmë është duke u përdorur për të trajtuar dhimbjen kronike. Suboxone është përshkruar off-label për trajtimin e dhimbjes kronike. Për më tepër, patch patch transdermal buprenorphine është në dispozicion për trajtimin e dhimbjeve kronike të rënda në Shtetet e Bashkuara.
Megjithatë, nuk ka mendim konsensual në lidhje me efikasitetin e përdorimit të buprenorfines për këtë qëllim. Aktualisht, disa studime që shqyrtojnë efektin e buprenorfines në dhimbjen kronike janë shumë të ndryshme në qasjet e tyre dhe prandaj janë shumë të vështira për t'u krahasuar me njëri-tjetrin.
Para se parashkrimi i buprenorfines për trajtimin e dhimbjes kronike të bëhet një praktikë e bazuar në fakte, duhet të zgjidhen çështje të ndryshme. Për shembull, studimet e tanishme përdorin një sërë shkallash për vlerësimin e dhimbjeve kur vlerësojnë efikasitetin duke siguruar kështu një analizë të paqëndrueshme. Shkallët e vlerësimit të dhimbjeve në studimet që shqyrtojnë buprenorfinë do të duhej të standardizoheshin. Për më tepër, strategjitë e dozimit dhe mënyra e administrimit duhet të shqyrtohen për prezantime të ndryshme të dhimbjes kronike.
Nëse parashkrimi i buprenorfines për dhimbje kronike do të bëhej gjithnjë në bazë të evidencës, mjekët e kujdesit parësor do të ishin të parezikuara për këtë praktikë. Në vitin 2000, Akti amerikan për trajtimin e varësisë nga droga e bëri të ligjshme për mjekët e kujdesit parësor që të ofronin terapi zëvendësuese opioide duke përdorur ilaçe Schedule III, IV dhe V. Në vitin 2002, FDA miratoi trajtimin e pacientit me buprenorfinë, duke e karakterizuar atë si një ilaç i Schedule III.
E gjithë kjo që një mjek i kujdesit parësor duhet të bëjë për të qenë në gjendje të përshkruajë buprenorfinë në një mjedis pacientësh është të përfundojë tetë orë trajnim. Megjithatë, disa ofrues të kujdesit parësor janë bërë të ligjshëm për të përshkruar buprenorfinë.
Megjithëse shumë mjekë të kujdesit parësor do të mund të ashpërsoheshin në sugjerim, nuk do të ishte shumë e vështirë të mendohej se mjekët e kujdesit parësor mund të trajtonin një ditë dhimbje kronike në ambient ambulator duke përdorur buprenorfinë. Përveç mjekëve të kujdesit parësor që kanë aftësinë të përshkruajnë buprenorfinë, CDC gjithashtu ka udhëzime për mjekët e kujdesit parësor për të trajtuar dhimbjen kronike me opioidet.
Në thelb, udhëzimet e CDC rekomandojnë që mjekët e kujdesit primar të përshkruajnë opioidet për dhimbje kronike vetëm kur trajtimet jo-opioide nuk janë të mjaftueshme dhe të përshkruajnë opioidet në dozën më të ulët të mundshme. Në këtë kontekst, buprenorfina në thelb mund të konsiderohet si një alternativë opioide.
> Burimet:
> Aiyer R, et al. Trajtimi i dhimbjes kronike me formulime të ndryshme buprenorfine: një rishikim sistematik i studimeve klinike. Anestezi dhe analgjezia. 2017. [epub përpara print]
> Chen KY, Chen L, terapia Mao J. Buprenorphine-Naloxone në Menaxhimin e Pain. Anesthesiology. 2014; 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. Buprenorfini sublingual si një analgjezik në dhimbje kronike: Një rishikim sistematik. Mjekësia e dhimbjes. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Udhëzimi i CDC për përshkrueshmërinë e opioideve për dhimbje kronike - Shtetet e Bashkuara, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Një rishikim gjithëpërfshirës i Hyperalgesia të Induktuar me Opioid. Mjek i dhimbjes. 2011; 14 (2): 145-61.