Kur mund të përfitojnë përfituesit nga Medicare për mbulimin e drogave të ndërlikuara?
Brenda disa ditësh nga raportimi se një shpërthim fatal i meningjitit kërpudhore ka të ngjarë të shkaktohet nga injeksione kontaminuara steroide të përgatitura nga një kompani që bën biznes si një farmaci përbërëse, pacientët dhe rregullatorët pyesin pse Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave nuk kishte ndërhyrë për të siguruar sigurinë e implikuar medikamente të bëra me porosi.
Çfarë është drogimi i përzjerë?
Arti dhe shkenca e përgatitjes së medikamenteve të personalizuara për pacientët quhet si ilaç i drogës.
Bazuar në recetën e një mjeku, një farmaci përbërëse do të përzier përbërësit individualë së bashku në forcën dhe dozën e saktë të kërkuar për pacientin.
Përfituesi i Medicare: Drogat e Komplikuara
Zërat e lajmeve më vonë pyetën nëse programi Medicare, i cili duket se kishte paguar për disa prej produkteve të administruara për pacientët që vuanin nga dhimbja e shpinës, mund të kishte parandaluar krizën. Associated Press , për shembull, vuri në dukje se Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid (CMS) kanë rregulla kundër pagesës për versione të komplikuara të medikamenteve të disponueshme në përgjithësi nga prodhuesit farmaceutikë.
Gazeta vuri në dukje veçanërisht vendimin e CMS për të ndaluar mbulimin e pothuajse të gjitha zgjidhjeve të inhalimit të komplikuara të administruara nëpërmjet nebulizerit.
Medicare vazhdon të mbulojë shumicën e substancave më të rënda, por rregulloret dhe farmacistët duhet të zbatojnë rregullat e agjencisë për të siguruar që pacientët e kualifikuar të marrin formularët e dozimit pa pasur nevojë të paguajnë koston e plotë nga xhepi.
Rregullat e Medicare
Përveç nëse specifikohet ndryshe, Pjesa B e Medicare mbulon barërat e komplikuara të administruara në spitale dhe lehtësira afatgjata. Kjo përfshin pluhurat e rikonstituuar me kripur.
Mohimi i Mbulimit
Mohimi i mbulimit mund të rezultojë nga një përcaktim i CMS ose FDA se një ilaç nuk është mjekësor i domosdoshëm, ilegalisht i përshkruar ose i prodhuar nga një farmaci duke prodhuar sa më shumë dozime si një ilaç farmaceutik.
19 shkurt 2010, azhurnimi i Medicare Prescription Drug Benefit Manual shkurtimisht përcakton përkufizimin dhe kriteret e mbulimit për medikamentet e përbërë të shpërndara në Pjesën D përfituesit:
Produktet e kombinuara të drogës me recetë mund të përmbajnë: (1) të gjithë komponentët e produkteve të drogës Pjesa D; (2) pjesë përbërëse të produkteve të drogës Pjesa D; ose (3) asnjë pjesë përbërëse të produkteve të drogës D. Vetëm shpenzimet e lidhura me ato përbërës që plotësojnë përkufizimin e një droge të Pjesës D janë kosto të lejueshme sipas Pjesës D ....
Kostot e punës lidhur me përzierjen e një produkti të përbërë që përmban të paktën një komponent të drogës Pjesa D mund të përfshihen në tarifën e shpërndarjes. ...
Për përbërësit që përmbajnë të gjitha produktet gjenerike, duhet të aplikohet ndarja e përgjithshme e kostos [dmth., E ngarkuar me pacientin]. Nëse një përbërje përmban produkte të emrit të markës, pjesa D sponsorizon aplikimin e ndarjes së kostos së markës më të lartë në të gjithë përbërjen.
Në përgjithësi, norma e rimbursimit CMS për një ilaç të përbërë reflekton pjesën B ose Pjesën D çmimi mesatar me shumicë ose shitje për një produkt në dispozicion komercial që përmban përbërësit aktivë farmaceutikë plus shpenzimet e zakonshme të shpërndarjes. Pagesat për produkte specifike ndryshojnë në bazë të çmimeve tremujore për produktin e drogës dhe furnizimet me shumicë të TV-ve.
Planet e Pjesës D gjithashtu rregullojnë rimbursimet sipas kushteve të kontratës së farmacisë. Seksioni 20.1.2 i këtij raporti udhëzues të mbulimit CMS përshkruan llogaritjet themelore të rimbursimit.
Si të Bill saktë
Përgatitja, dispensimi dhe administrimi i ilaçeve të përbërë për një përfitues të Medicare duhet të faturohet "incidenti në". Kjo do të thotë, së pari, që pacienti duhet të jetë nën trajtimin e mjekut, mjekut të infermierisë ose ndonjë ofrues tjetër të kujdesit shëndetësor të njohur nga CMS, i cili e ka përshkruar drogën. Së dyti, mjekimi i përbërë duhet të përdoret si pjesë e trajtimit të vazhdueshëm. Një udhëzues faturimi për coders vë në dukje se pretendimet për drogat e injektuara dhe të infuzuara të faturuara sipas Pjesës B kanë më shumë gjasa të paguhen pa sfida.
Sipas Sistemit të Kodimit të Procedurës së Përbashkët të Kujdesit Shëndetësor, ose HCPS J3490, barnat e përbërë marrin ilaçe të caktuar të paklasifikuara. Terminologjia aktuale procedurale, ose CPT, ekzistojnë kodet për shumë lloje të përbërjeve. Me të dy sistemet e faturimit, API duhet të specifikohet.
Çfarë Rreth Medicaid?
Rimbursimet dhe procedurat e faturimit për medikamentet e përbërë që u shpërndahen përfituesve të Medicaid ndryshojnë nga shteti në shtet sepse secili shtet zbaton rregullat e gjera të vendosura nga CMS në mënyra të ndryshme. Në nivel federal, Medicaid kërkon mbulimin e barnave të përbërë kur
- TV të përdorura janë të aprovuara nga FDA.
- Programet shtetërore kanë përcaktuar normat e pagesës dhe zbritjes për produktet që përmbajnë API.
- Doza e bërë me porosi është përgatitur dhe shpërndarë në përputhje me një urdhër ligjor të recetës për një pacient me një nevojë të caktuar.
Detajimi i rregullave për çdo program Medicaid do të merrte një libër. Shoqata Kombëtare e Drejtuesve të Medicaid-it i tregon vizitorët në faqen e internetit të Medicaid të çdo shteti, e cila do të ketë specifikat mbi përbërjen e barnave për pacientët Medicaid.