Formulari i Faturimit Uniform për Ofruesit Institucional
Formati uniform i faturimit UB-04 është bojë e kuqe në formularin e kërkesës standarde të letrës së bardhë që përdoret nga ofruesit institucionalë për faturimin e kërkesave. Edhe pse është zhvilluar nga Qendrat për Medicare dhe Medicaid (CMS), ajo është bërë formë standarde e përdorur nga të gjithë siguruesit.
Komiteti Kombëtar i Faturimit dhe Organizata Amerikane e Spitalit dizajnojnë dhe modifikojnë specifikimet për Skedën Zyrtare Elektronike të të Dhënave UB-04.
Ata botojnë manualin UB-04.
Kush mund të kërkojë Bill duke përdorur UB-04?
Çdo ofrues institucional mund të përdorë UB-04 për faturimin e kërkesave mjekësore .
- Qendra e shëndetit mendor në komunitet
- Objekti i rehabilitimit gjithëpërfshirës ambulator
- Spitali i qasjes kritike
- Objekti i sëmundjes renale të fazës së fundit
- Qendra shëndetësore e kualifikuar federale
- Laboratori i histocompatibilitetit
- Agjencia shëndetësore në shtëpi
- bujtinë
- spital
- Sherbime Shendetesore Indian
- Organizata e prokurimit të organeve
- Shërbimet ambulatore të terapisë fizike
- Shërbime terapi profesionale
- Shërbimet e patologjisë së fjalës
- Institucioni fetar i kujdesit shëndetësor jo-mjekësor
- Klinika e Shëndetit Rural
- Institucioni i specializuar i pleqve
Këshilla për përgatitjen e UB-04
Për të plotësuar formën në mënyrë të saktë dhe të plotë, kontrolloni këto objekte:
- Kontrolloni me çdo pagues sigurimi për të përcaktuar se çfarë të dhënave është e nevojshme.
- Sigurohuni që të gjitha të dhënat të futen në mënyrë korrekte dhe të saktë në fushat e sakta.
- Shumica e udhëzimeve për shërbimet ambulatore dhe ambulatore janë të njëjta. Shikoni Udhëzuesin e Faturimit Uniform për detaje të veçanta.
- Shkruani informacionin e sigurimit duke përfshirë emrin e pacientit pikërisht ashtu siç duket në kartën e sigurimit.
- Përdorni kodet e saktë të diagnozës (ICD-9 ose ICD -10 ) dhe kodet e procedurave (CPT / HCPCS) duke përdorur modifikuesit kur kërkohet.
- Përdorni vetëm adresën fizike për fushën e lokacionit të shërbimit.
- Mos harroni të përfshini informacionet e NPI ku tregohet.
Udhëzime më të hollësishme mund të gjenden në www.cms.gov ose www.nubc.org
Fushat e UB-04
Ekzistojnë 81 fusha ose linja në një UB-04 të referuara si formatorë lokalë ose "FL". Secili vendndodhje formash ka një qëllim unik.
- Formulari i gjetjes 1 Emri i ofruesit të faturimit, adresa e rrugës, qyteti, shteti, zipi, telefoni, faksi dhe kodi i vendit
- Formulari i gjetjes 2 Emri i pagesës së paguar nga ofruesi i faturave, adresa, qyteti, shteti, zipi dhe ID nëse është i ndryshëm nga fusha 1
- Lokacioni i formës 3 Numri i kontrollit të pacientit dhe numri i regjistrimit mjekësor për objektin tuaj
- Formulari i lokacionit 4 Lloji i faturës (TOB) Ky është një kod me katër shifra duke filluar me zero, sipas udhëzimeve të Komitetit Kombëtar të Faturimit.
- Formulari i lokacionit 5 Numri Federal i taksave për objektin tuaj
- Formulari i lokacionit 6 Deklarata nga dhe për datat e shërbimit të mbuluar në kërkesë, në format MMDDYY.
- Formulari i lokacionit 7 Jo në përdorim
- Identifikuesi i formës 8 Emri i pacientit në formatin e fundit, të parë, MI
- Formulari i lokacionit 9 Adresa e rrugës së pacientit, qyteti, shteti, zipi dhe kodi i vendit
- Lokatori i formës 10 Dita e lindjes së pacientit në format MMDDCCYY
- Formulari 11 Seksi i pacientit - M, F, ose U
- Lokal i formës 12 Data e pranimit në format MMDDCCYY
- Lokatori i formës 13 Ora e hyrjes duke përdorur kodin dy shifror nga 00 për mesnatë në 23 për 11 orë
- Forma e gjetjes 14 Lloji i vizitës: 1 për emergjencë, 2 për urgjente, 3 për zgjedhje, 4 për të porsalindur, 5 për traumë, 9 për informacion nuk janë në dispozicion.
- Formulari i identifikimit 15 Pika e origjinës (burimi i pranimit)
- Lokatori i formës 16 Orari i shkarkimit në të njëjtin format si linja 13.
- Lokacioni i formës 17 Statusi i shkarkimit duke përdorur kodet me dy shifra nga manuali i NUBC.
- Form locator 18-28 Kodet e gjendjes duke përdorur kodet me dy shifra nga manuali NUBC për deri në 11 dukuri.
- Lokatori i formës 29 Shteti i aksidentit (nëse aplikohet) Kodi dy shifror i shtetit
- Lokatori i formularit 30 Jo në përdorim
- Formulari i gjetjes 31-34 Kodet dhe datat e shfaqjes duke përdorur manualin NUBC për kodet
- Formati i lokacionit 35-36 Kodet e ngjarjes së shfaqjes dhe datat në formatin MMDDYY
- Formulari i lokacionit 37 Jo në përdorim
- Identifikuesi i formës 38 Emri dhe adresa e përgjegjshme e palës
- Formati i lokacionit 39-41 Kodet e vlerave dhe shumat për rrethana të veçanta nga manuali i NUBC
- Identifikoni formularin 42 Kodet e të ardhurave nga manuali i NUBC
- Identifikuesi i formës 43 Përshkrimi i kodit të të ardhurave, numri i përjashtimit të pajisjeve të hetimit (IDE), ose zbritja e drogës Medicaid NDC (Kodi Kombëtar i Barnave)
- Formulari i vendndodhjes 44 HCPCS (Sistemi i Kodimit të Procedurës së Përbashkët të Shëndetit), normat e akomodimit, HIPPS (sistemi i pagesave të ardhshme të sigurimit shëndetësor)
- Identifikoni formularin 45 Datat e shërbimit
- Formulari i lokacionit 46 Njësitë e shërbimit
- Formulari i lokacionit 47 Ngarkesa totale
- Formulari i lokacionit 48 Pagesat e pa mbuluara
- Formulari i faqes 49 Page_of_ dhe data e krijimit
- Identifikuesi i formës 50 Identifikimi i paguesit (a) Fillor, (b) Sekondar dhe (c) Terciar
- Identifikuesi i formës 51 Plani i Shëndetit ID (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Formulari i gjetjes 52 Lirimi i informacionit (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Formulari i gjetjes 53 Caktimi i përfitimeve (a) Fillore, (b) Sekondare, dhe (c) Terciar
- Formulari i vendndodhjes 54 Pagesat paraprake (a) Fillore, (b) Sekondare dhe (c) Terciare
- Formulari i lokacionit 55 Shuma e parashikuar për shkak (a) Fillore, (b) Mesëm dhe (c) Terciar
- Identifikuesi i formularit 56 Ofruesi i Faturimit identifikuesi i shërbimit kombëtar (NPI)
- Lokal i formës 57 ID tjetër ofrues (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Identifikuesi i formularit 58 Emri i të siguruarit (a) Fillor, (b) Sekondar dhe (c) Terciar
- Lokacioni i formës 59 Marrëdhënia e pacientit (a) Fillorja, (b) Sekondaria, dhe (c) Terciaria
- Identifikuesi i formularit 60 ID unik i siguruar (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Identifikuesi i formularit 61 Emri i grupit të sigurimit (a) Fillor, (b) Sekondar dhe (c) Terciar
- Formulari i gjetjes 62 Numri i grupit të sigurimeve (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Lokacioni i formës 63 Kodi i autorizimit të trajtimit (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Formulari i lokacionit 64 Numri i kontrollit të dokumentit gjithashtu i referuar si numri i kontrollit të brendshëm (a) Fillor, (b) Sekondar dhe (c) Terciar
- Identifikuesi i formularit 65 Emri i punëdhënësit të siguruar (a) Fillor, (b) Sekondar, dhe (c) Terciar
- Lokacioni i formës 66 Kodet e diagnozës (ICD)
- Formulari i lokacionit 67 Kodi i diagnozës së principit, diagnoza të tjera dhe treguesit e pranishëm në pranim (POA)
- Formulari i lokacionit 68 Jo në përdorim
- Identifikimi i formularit 69 Përshtatja e kodeve të diagnozës
- Identifikuesi i formës 70 Arsyeja e pacientit për kodet e vizitës
- Formulari i lokacionit 71 Kodi i pagesave të ardhshme (PPS)
- Formulari i lokacionit 72 Shkaku i jashtëm i kodit të dëmtimit dhe treguesi i POA
- Formulari i lokacionit 73 Jo në përdorim
- Formulari i lokacionit 74 Kodi dhe data e procedurës tjetër
- Form locator 75 Jo në përdorim
- Identifikuesi i formës 76 Pjesëmarrja e ofruesit të NPI, ID, kualifikuesit dhe emri i fundit dhe i parë
- Lokatori i formës 77 Mjeku operativ NPI, ID, kualifikuesit dhe emri i fundit dhe i parë
- Identifikuesi i formës 78 Ofruesi tjetër NPI, ID, kualifikuesit dhe emri i fundit dhe i parë
- Identifikuesi i formës 79 Ofruesi tjetër NPI, ID, kualifikuesit dhe emri i fundit dhe i parë
- Formulari i lokacionit 80 Vërejtje
- Formulari i lokacionit 81 Kodi i taksonit dhe kualifikuesi