Rimbursimi i sigurimeve varet nga saktësia e kodimit mjekësor
Kodimi mjekësor është një faktor kryesor në marrjen e rimbursimit të sigurimeve, si dhe ruajtjen e shënimeve të pacientëve. Paraqitja e kodimit me saktësi i lejon paguesit të sigurimit të njohin sëmundjen ose lëndimin e pacientit dhe mënyrën e trajtimit.
Gjykimi i kërkesave mjekësore është procesi i përdorur nga siguruesit për të shqyrtuar kodimin dhe për të vendosur nëse një procedurë do të rimbursohet, refuzohet ose reduktohet.
Nëse ka ndonjë gabim në kodim, mund të rezultojë në refuzimin e kërkesës. Diagnoza ose procedura e faturuar nuk mund të mbulohet nga programi i sigurimit, ose mund të mbulohet vetëm pjesërisht, edhe pse ishte i paravendosur
Si rezultat, ofruesi nuk mund të paguhet plotësisht për shërbimin e ofruar, ose pacienti mund të jetë papritur përgjegjës për pagimin e shërbimeve nga xhepi.
Rreziqet e Overcoding dhe Undercoding
Mund të ketë gjithashtu pasoja ligjore dhe financiare për kodifikimin e pasaktë mjekësor. Overcoding është kodet e raportimit në një mënyrë që rezulton në një pagesë më të lartë nga siguruesi. Kjo mund të konsiderohet mashtrim dhe të çojë në ndjekje penale, me dënime ligjore dhe financiare.
Problemi i kundërt është nënkodimi, duke mos përfshirë kodet për të gjitha procedurat e kryera ose kodifikimin e tyre për procedurat që rimbursohen me një ritëm më të ulët. Kjo rezulton në të ardhura të humbura për ofruesin.
Informacioni më themelor i kërkuar për kërkesat e kodimit është kodi ICD (Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve) i njohur ndryshe si kodet e diagnozës.
Diagnoza dhe Kodet e Procedurës
Kodet e diagnozës përdoren për të përshkruar diagnozën, simptomën, gjendjen, problemin ose ankesën që lidhet me trajtimin e një pacienti.
Diagnoza duhet të kodohet në nivelin më të lartë të veçantisë për vizitën.
Në përgjithësi, kodet ICD përdoren së bashku me kodet HCPCS (Healthcare Common Code Coding System). Kodet HCPCS janë përcaktuar në tre nivele.
- Kodet e KPT-së të Nivelit I (Terminologjia aktuale procedurale) përbëhen nga 5 numra dhe menaxhohen nga Shoqata Amerikane e Mjekësisë (AMA). Kodet e CPT përdoren për të identifikuar shërbimet mjekësore dhe procedurat e urdhëruara nga mjekët ose profesionistët e tjerë të licencuar.
- Niveli II HCPCS janë kode alfa-numerike që përbëhen nga një letër alfabetike e ndjekur nga katër numra dhe menaxhohen nga Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid (CMS). Keto kode identifikojne sherbime jo mjek, si ambulanca, pajisje medicinale te qendrueshme dhe farmaci.
- Kodet e Nivelit III janë kodet alfanumerike W, X, Y ose Z pasuar nga një kod numerik me katër shifra. Përndryshe i njohur si kod lokal, këto kode përdoren si kod të ndryshëm kur nuk ka nivel të nivelit I ose nivelit II për ta identifikuar atë.
Kodet më komplekse janë DRG's (Diagnosis Related Groups). DRG-të janë një kombinim i:
- diagnozë
- procedurat
- komplikimet
- simptomat
- Kushtet paraprake
- Mosha dhe gjinia
DRG-të përdoren vetëm për të koduar kërkesa për spital. Shumë sigurues paguajnë sipas DRG, prandaj, saktësia e të gjitha komponentëve është thelbësore për rimbursimin e duhur të kërkesës.
Një kërkesë e saktë varet nga komponentët e shumtë. Qëndrimi i përditësuar në ndryshimet vjetore të kodimit, ndjekja e udhëzimeve standarde të kodimit dhe mbajtja e shënimeve të detajuara të pacientëve janë mënyra të thjeshta për të siguruar që kërkesat mjekësore janë të sakta.