Siguruesit kanë futur rrjetet e niveleve si një masë e kursimit
Shumica prej nesh janë mësuar me idenë se planet private të sigurimit shëndetësor kanë rrjete ofruese. Transportuesit e sigurimeve negociojnë kontrata me mjekë dhe spitale specifike për të krijuar një rrjet ofruesish dhe mbajtësit e politikave në përgjithësi duhet të marrin kujdes nga ofruesit në rrjet (planet publike si Medicaid dhe Medicare gjithashtu kanë ofruesit pjesëmarrës; shumica e ofruesve marrin pjesë me Medicare shumë e pranojnë Medicaid, shumica e mjekëve do të marrin Medicaid).
Në përgjithësi, PPO-të u lejojnë pacientëve të shohin ofruesit jashtë rrjetit, por maksimumi i xhepit mund të jetë më i lartë se kufijtë e përcaktuar për kujdesin në rrjet. PPO-të zakonisht e dyfishojnë maksimumin e xhepit për kujdesin e marrë jashtë rrjetit, megjithëse po bëhet gjithnjë e më e zakonshme që PPO-të të kenë maksimumin e maksimumit të xhepit për kujdesin jashtë rrjetit (p.sh., nëse shkoni jashtë rrjetit , nuk mund të ketë kapak sa ju duhet të paguani për pjesën tuaj të shpenzimeve).
HMOs dhe EPOs në përgjithësi kërkojnë që pacientët të përdorin ofruesit e rrjetit dhe të mos mbulojnë fare kujdesin jashtë rrjetit, përveç nëse është një emergjencë.
Rrjetat me nivele
Rrjetat e niveleve mblodhën vëmendjen kombëtare në vjeshtën e vitit 2015, kur Horizon Blue Cross Blue Shield ngriti planin e rrumbullakët Omnia në New Jersey. Në Illinois, Toka e Lincoln Health (një CO-OP e krijuar nga ACA) përdor gjithashtu rrjete me nivele, dhe ato janë në dispozicion në tregjet individuale dhe grupore në shumë fusha të tjera.
Në thelb, rrjetet me nivele lejojnë transportuesit e sigurimeve shëndetësore të mbajnë rrjetin e tyre të përgjithshëm relativisht të madh, duke kufizuar në mënyrë efektive shumicën e anëtarëve në një rrjet shumë më të vogël - por zgjedhja është deri tek anëtari.
Me një rrjet të niveluar, anëtarët paguajnë më pak shpenzime jashtë xhepit kur ata shohin një ofrues në rrjetin më të lartë të rrjetit.
Ata janë të lirë të shohin ofruesit në rrjetin më të ulët të rrjetit, por ata do të paguajnë më shumë në shpenzimet e xhepit në qoftë se ata bëjnë.
Kufijtë e AKK-së për kostot jashtë xhepit vazhdojnë të zbatohen nëse pacienti zgjedh për të parë një ofrues që është në rrjet, por jo në nivelet më të larta. Përderisa ofruesi është në rrjetin e planit, shpenzimet e pacientit për përfitime të domosdoshme shëndetësore gjatë vitit nuk do të kalojnë kufirin e caktuar nga ACA (për 2016, 6.850 $ për një individ të vetëm dhe 13.700 $ për një familje, për 2017 , ajo u rrit në $ 7,150 për një person të vetëm dhe $ 14,300 për një familje ).
Dhe plani mund të imponojë të njëjtin maksimum për shërbimet e marra nga niveli më i lartë i ofruesve të rrjetit (këtu është një shembull nga Horizon Blue Cross Blue Shield në New Jersey - pa marrë parasysh nëse pacientët përdorin një nga nivelet ose dy grupuesit maksimumi vjetor nga xhepi është ende i njëjtë).
Por pacientët që zgjedhin ofruesit e nivelit të lartë do të paguajnë më pak në shpenzimet e xhepit çdo herë kur të merret kujdes (për shembull, një copay prej $ 15 për të parë një mjek në vend të 30 $ ose një copay për të parë një mjek në vend që të duhet të paguajnë të ardhurat dhe bashkë-sigurimet, ose nuk ka zbritje në vend të një zbritje prej 2,500 $). Për pacientët që nuk përfundojnë duke përmbushur maksimumin e planit të xhepit gjatë vitit, ka një nxitje të konsiderueshme për të përdorur mjekët dhe spitalet në nivelet më të larta të rrjetit.
Rrjetat me nivele nuk janë të reja
Rrjetat e niveluara nuk janë të reja - ato i paraprijnë AKK-së dhe kanë qenë prej kohësh një nga strategjitë që përdorin planet shëndetësore për të luftuar kostot në rritje. Plani Omnia i Horizon BCBS në New Jersey është rreth 15% më pak i shtrenjtë se planet e krahasueshme Horizon në 2015 që nuk shfrytëzojnë një rrjet të niveluar. Jo çuditërisht, primet e ulëta në planet e rrjeteve të niveleve janë tërheqëse për konsumatorët dhe punëdhënësit.
Përcaktimi i niveleve
Siguruesit shëndetësorë mund të përdorin një sërë metrikë për të përcaktuar se cilët mjekë dhe spitale përfundojnë në atë nivel. Në përgjithësi, përdoren cilësitë e cilësisë dhe të efiçencës së kostos, megjithëse ofruesit e nivelit të lartë bien dakord gjithashtu të pranojnë norma të ulëta të rimbursimit nga siguruesi shëndetësor, në tregti për faktin se ata pothuajse me siguri do të marrin një vëllim më të lartë të pacientit si një ofrues i nivelit më të lartë.
Por mund të ketë polemika kur është e paqartë se cilat përdoruesit e metrikës përdorin për të përcaktuar se cilët mjekë dhe spitale do të përfundojnë në nivelin më të lartë lakmues. Në New Jersey, ligjvënësit janë përfshirë dhe disa pjesë të legjislacionit janë prezantuar për të adresuar rrjetet e niveleve dhe transparencën në aspektin e mënyrës se si ofruesit janë caktuar në një nivel. Gjysma e spitaleve të shtetit përfunduan në nivelin e dytë (dmth., Niveli jo i preferuar) sipas dizajnit të rrjetit Omnia të Horizon BCBS dhe ata janë të pakënaqur në lidhje me të.
Ligjvënësit dhe avokatët e konsumatorit janë gjithashtu të shqetësuar se spitalet në nivelet e preferuara mund të përfundojnë duke vuajtur humbje financiare si rezultat i zvogëlimit të volumit të pacientit (pasi pacientët do të zgjedhin një spital të nivelit të parë në mënyrë që të përfitojnë nga shpenzimet më të ulëta nga xhepi) , dhe kjo mund të dëmtojë konsumatorët që jetojnë pranë këtyre spitaleve të nivelit të dytë - veçanërisht kur spitalet në fjalë janë spitale "sigurie" që zakonisht shohin një vëllim të konsiderueshëm të pacientëve me të ardhura të pakta dhe të pasiguruar.