Atropine ose Pacing?
Në shumicën e sistemeve emergjente të shërbimit mjekësor të urgjencës rreth Shteteve të Bashkuara, ekzistojnë dy mundësi për trajtimin e drejtpërdrejtë të bradikardisë simptomatike në dispozicion të paramedikëve : pacing transcutaneous (TCP) ose administrimin intravenoz të sulfatit atropine. Në shumë sisteme, ekziston debati rreth asaj se si preferohet modaliteti i trajtimit. Ky është një shembull i shkëlqyeshëm i mënyrës se si mjekësia e bazuar në prova bazohet në trajtime për disa kushte të bazuara në grumbull të të dhënave që ndërtohen në njërën anë të debatit ose në tjetrën.
Bradikardia simptomatike
Bradikardia (norma e ngadaltë e zemrës) zakonisht përkufizohet si një normë pulsimi prej më pak se 50 rrahje në minutë (BPM). Ne shqetësohemi kur një pacient me bradikardinë ka simptoma që mund të shkaktohen nga pulsimi i ngadalshëm i pulsit-ose-pacienti ka simptoma që shkaktohen nga e njëjta gjë që shkakton bradikardia. Sido që të jetë, pacienti thuhet se ka bradycardia simptomatike. Simptomat që shoqërojnë bradikardinë dhe konsiderohen të rëndësishme përfshijnë:
- Hipotensioni (presioni i ulët i gjakut)
- Dhimbje gjoksi
- Shkurtesa e frymëmarrjes
- marramendje
- të fikët
- ngatërrim
Disa njerëz, sidomos atletët e qëndrueshmërisë, mund të kenë ritme të ulëta të zemrës që janë më të ngadalta se 50 BPM dhe ndërsa kjo teknikisht është një bradycardia, ajo vjen pa simptoma (asimptomatike).
Bradikardia simptomatike e paqëndrueshme ose e qëndrueshme
Këto simptoma mund të ndahen në dy kategori: hemodinamikisht të paqëndrueshme kundrejt hemodinamikisht të qëndrueshme. Bradikardinat hemodinamike të paqëndrueshme i referohen atyre që çojnë në një humbje të perfuzionit dhe shoqërohen nga hipotensioni ose simptoma që tregojnë mungesë të perfuzionit të trurit (marramendje, ngërç, konfuzion).
Zakonisht, këto simptoma janë rezultat i bradikardisë, kështu që ndreqja e bradikardisë mund të zgjidhë simptomat.
Dhimbja e gjoksit dhe fryma e frymëmarrjes mund të shoqërojnë ose bradikardia hemodinamikisht të qëndrueshme ose të paqëndrueshme. Në bradycardia të paqëndrueshme, mungesa e perfuzionit mund të jetë shkaku i dhimbjes së gjoksit ose i disponimit.
Në bradycardia të qëndrueshme, kushtet e tjera kardiake mund të çojnë në të dy simptomat dhe bradikardia. Disa sisteme emergjente të shërbimit mjekësor e konsiderojnë bradikardia të qëndrueshme nëse simptomat e veta shoqëruese janë dhimbja në gjoks ose gulçimi. Sisteme të tjera e konsiderojnë atë të paqëndrueshme. Paramedikët duhet gjithmonë të ndjekin protokollet e tyre lokale.
Blloku Atrioventrikular (AVB)
Disa bradycardia mund të jenë rezultat i përçueshmërisë së dobët përmes nyjeve atrioventrikulare (AV) , e cila transferon impulsin që tregon zemrën për të kontraktuar nga atria (dy dhomat më të larta) deri te ventrikujt (dy dhomat e poshtme). Nyja AV siguron një pauzë të vogël në kryerjen e impulsit për të dhënë kohë që gjaku të shtrydhur nga atria dhe plotësisht të mbushur ventricles. Pas pauzës, impulsi është dërguar poshtë Paketës së Tij dhe mbi të fibrave Purkinje , ku ajo shkakton ventricles të kontratës dhe të shtyjë gjak në arteriet (impuls). Blloqet e zemrës (një term tjetër për AVB) vijnë në tre gradë.
Shkalla e parë AVB thjesht rrit pauzën natyrore që nyja AV duhet të krijojë. Një shkallë e parë AVB nuk ka shumë, nëse ka ndonjë, efekt mbi shkallën e zemrës. Norma në këtë rast është vendosur ende nga nyja e sinusit të vendosur në atrin e majtë.
Shumica e blloqeve të shkallës së parë konsiderohen të padëmshme.
Ka dy lloje të shkallës së dytë AVB:
- Shkalla e dytë Type I (i njohur gjithashtu si Wenckebach ) është një ngadalësim progresiv i përçueshmërisë përmes nyjes AV derisa një impuls nuk e bën atë nga atria në ventricles. Sapo kjo të ndodhë, përçimi fillon më shpejt dhe pastaj gradualisht ngadalësohet përsëri. Nëse impulset e ulëta ndodhin shpesh, mund të zvogëlojë BPM në më pak se 50. Për shembull, nëse një pacient ka shkallën 1 të shkallës së dytë AVB dhe çdo rrahje e tretë e zemrës nuk ndodh, por nyja e sinusit po dërgon 70 impulse në minutë, shkalla e impulsit që rezulton do të jetë 46 për minutë.
- Shkalla e dytë Type II nuk është progresive si Lloji I, por ende rezulton në disa impulse që nuk po kryhen përmes nyjes AV dhe një rrahje të humbur. Rrahjet e humbura mund të ndodhin në një model ose në mënyrë të rastësishme. Sido që të jetë, humbja e rrahjeve të mjaftueshme për minutë mund të shkaktojë pulsin të jetë më pak se 50 BPM dhe do të konsiderohet bradycardia.
Shkalla e tretë AVB (e quajtur edhe AVB plotë ose bllok i plotë i zemrës ) ndodh kur impulset nuk duket se e bëjnë atë nëpërmjet nyjeve AV fare. Në këtë rast, atria do të mundë në dafinën e nyjeve të sinusit, por ventricles do të bëjë vetë gjë e tyre. Ventrikujt, pa ndonjë stimulues më të shpejtë për të ndjekur, do të rrahin diku midis 20-40 BPM, shumë të ngadalshëm sa duhet që të konsiderohen si bradycardia. Pavarësisht se quhet një bllok i plotë, gjatë AVB të shkallës së tretë mund të ketë ende një përçim përmes nyjes AV. Nëse përçueshmëria është shumë e ngadaltë, ventricles nuk do të presin për të parë nëse ndonjë gjë po kalon dhe do të sillet në të njëjtën mënyrë si do të ndodhte nëse përçimi ishte plotësisht i bllokuar. Kjo nuancë është shumë e rëndësishme kur debaton nëse duhet apo jo të provosh atropin fare për blloqet e zemrës.
Trajtimi i Bradikardisë Simptomatike
Bradikardia e qëndrueshme trajtohet duke trajtuar shkakun themelor të bradikardisë. Nëse lidhet me një infarkt akut miokardi (AMI), trajtimi i AMI duhet të ketë një efekt pozitiv në bradikardinë. Nëse është e lidhur me ilaçe, heqja ose rregullimi i ilaçeve duhet të ndihmojë.
Bradikardia e paqëndrueshme duhet të trajtohet drejtpërdrejt. Bradikardia e majtë e patrajtuar, hemodinamikisht e paqëndrueshme mund të dalë jashtë kontrollit - mungesa e perfuzionit mund të ndikojë më tej në rrjedhjen e gjakut të zemrës. Prishja e perfuzionit në tru mund të çojë në goditje, marramendje ose konfuzion.
Ka tre mënyra për të trajtuar bradikardia simptomatike të paqëndrueshme: rritja e presionit të gjakut (dhe rrjedhimisht perfuzionit) duke rritur volumin e lëngjeve në sistemin kardiovaskular, duke shtrënguar enët e gjakut periferike për të nxitur gjakun drejt organeve vitale, ose duke rritur normën e zemrës. Trajtimi më i suksesshëm përdor një kombinim të të treve.
Një bolus i lëngjeve IV të infuzuar mund të ndihmojë në rritjen e presionit të gjakut dhe në përmirësimin e perfuzionit. Drogat simpathomimetike, të tilla si dopamina, mund të ndihmojnë shmangjen e gjakut nga periferia dhe të përqëndrojnë presionin në bërthamë, veçanërisht në tru dhe në zemër. Drogat simpatomatike mund të ndihmojnë në rritjen e ritmit të zemrës, që është trajtimi më i drejtpërdrejtë i mundshëm. Në shumicën e rasteve, rritjet domethënëse në normën e zemrës do të vijnë vetëm ose nga administrimi i sulfatit të atropinës ose i stimulimit terapeutik.
Dhe tani, debati.
Atropine ose Pacing Transcutaneous
Shoqata Amerikane e Zemrës rekomandon sulfatin e atropinës si vijën e parë të trajtimit për bradikardinë simptomatike, pavarësisht nëse është për shkak të AVB apo jo. Këtu ndodh nuanca e blloqeve të plotë të zemrës. Në përgjithësi mendohet se ndërsa atropina përmirëson përçueshmërinë nëpërmjet nyjes AV, nuk do të bëjë asgjë për një bllok të vërtetë të plotë të zemrës.
E drejta për kohën kur pacing transcutaneous (aftësia për të përkohshëm aplikuar një pacemaker elektrike jashtë duke përdorur patches ngjitës në gjoks dhe / ose mbrapa) u bë në dispozicion për paramedikët në këtë fushë, përdorimi i atropine filloi të sfidohen. Ka disa arsye të dhëna. Arsyeja më e shpeshtë është se atropina rrit përdorimin e oksigjenit në muskujt e zemrës, gjë që mund të përkeqësojë një AMI. Arsyeja e dytë më e shpeshtë është se atropina nuk ndikon në blloqet e plotë të zemrës.
Megjithatë, asnjë nga këto arsye nuk i nënshtrohet shqyrtimit. Nuk ka dëshmi të publikuara që atropina, kur administrohet për bradikardinë simptomatike, përkeqëson infarktin miokardial. Gjithashtu, AVB kompletimi është një kusht jashtëzakonisht i rrallë që është relativisht i lehtë për tu identifikuar përmes EKG. Edhe nëse AVB i një shkalle të tretë është keqidentifikuar ose i paqartë dhe atropina administrohet, në rastin më të keq nuk do të ketë ndryshim në shkallën e zemrës dhe në të mirë, do të ketë disa përmirësime.
Ngurrimi për të përdorur atropin është bërë më keq nga një besim që pacing transcutaneous është e lehtë për të aplikuar në vendosjen prehospital dhe se është një trajtim i mirë me pak efekte anësore. Në praktikë, TCP shpesh përdoret gabimisht nga paramedikët dhe pacientët gjithmonë nuk kanë rezultate pozitive edhe kur paramedikët besojnë se stimuluesi i ritmit është "kapur" (duke rezultuar në tkurrje ventrikulare dhe puls për çdo impuls paced). Përdorimi i TCP është një shkathtësi e lartë e frekuencave të ulëta, me potencial të konsiderueshëm për aplikim të pahijshëm.
Bottom Line: Mjekësia Para Edison
Në fushën e rëndë të shërbimeve emergjente mjekësore, ky debat është shpesh i lidhur si nëse duhet të përdoret Edison (energjia elektrike) ose ilaçi (atropine) në trajtimin e bradycardiave të paqëndrueshme. Një diskutim i ngjashëm - pa debatin - ekziston nëse duhet përdorur Edison ose ilaç për takikardi të paqëndrueshme.
Gjëja më e mirë për të kujtuar është ndjekja e Shoqatës Amerikane të Zemrës dhe dhënia e provës së atropinës. Dëshmi sugjeron se nuk do të dëmtojë pacientin. Nëse atropina do të funksionojë, zakonisht funksionon brenda një minute administrimi. Nëse, dy doza dhe dy minuta më vonë, atropina nuk ka bërë mashtrim, atëherë është koha për të kaluar në TCP.
> Burimet:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnoza dhe menaxhimi i bradikardisë dhe bllokut atrioventrikular të shoqëruar me isheminë koronare akute. Emerg Med Clin North Am . 2001 maj; 19 (2): 371-84, xi-xii. Shqyrtim.
> Brady WJ, Swart G, DJ DeBehnke, Ma OJ, Aufderheide TP. Efikasiteti i atropinës në trajtimin e bradikardisë hemodinamike të paqëndrueshme dhe bllokut atrioventrikular: paraburgimi dhe konsideratat e departamenteve emergjente. Ringjallja . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. pacing prehospital kundrejt trajtimit konvencional: 'PrePACE'. Ringjallja . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 tetor 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Pacing kardiak transkutaneous prehospital për bradycardia simptomatike ose arresti bradyasystolic zemrës: një rishikim sistematik. Ringjallja . 2006 gusht; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30 qershor. Rishikimi.
> Swart G, Brady WJ Jr, DJ DeBehnke, MA OJ, Aufderheide TP. Infarkti akut infarkt i ndërlikuar nga bradyarrhythmia hemodinamike e paqëndrueshme: trajtim prehospital dhe ED me atropine. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.