Formati SOAP për Regjistrin e Shëndetit Elektronik

Regjistri elektronik shëndetësor (EHR) u mundëson ofruesve të kujdesit shëndetësor që të menaxhojnë në mënyrë efektive kujdesin e pacientit nëpërmjet dokumentacionit, ruajtjes, përdorimit dhe shkëmbimit të shënimeve të pacientëve. Para ngritjes së regjistrave shëndetësor elektronik, mjekët përdorën formatin SOAP si një mënyrë të saktë të dokumentacionit.

1 -

Regjistri i Shëndetit Elektronik

Një regjistër mjekësor është një dokumentacion sistematik i historisë dhe kujdesit mjekësor të pacientit. Zakonisht përmban informacionin e mbrojtur shëndetësor të pacientit (PHI) i cili përfshin informacionin e identifikimit, historinë shëndetësore, gjetjet e provimit mjekësor dhe informacionin e faturimit. Një regjistër tipik mjekësor përfshin:

• Demografia e pacientëve
• Informacion financiar
• Pëlqimi dhe format e autorizimit
• Historia e trajtimit
• Shënimet e progresit
• Urdhërat dhe recetat e mjekut
• Consults
• Raportet e laboratorit
• Raportet e Radiologjisë
• Shënimet e infermierisë
• Lista e ilaçeve
• Njoftimi i HIPAA për praktikat e privatësisë

Pjesa e të dhënave mjekësore që përdor formatin SOAP është seksioni i shënimeve të progresit. SOAP qëndron për Objektiv, Objektiv, Vlerësim, Plani. Formati SOAP ende mund të përdoret me të dhënat elektronike të shëndetit ashtu siç përdoret me regjistrimet mjekësore tradicionale.

2 -

S është për subjektiv

S është për subjektiv

Shënimet subjektive i përkasin ideve dhe ndjenjave të pacientit për mënyrën se si ai apo ajo sheh gjendjen e shëndetit të tyre ose planin e trajtimit. Ky informacion duhet të dokumentohet bazuar në përgjigjet e pacientit për pyetjet në lidhje me planet e trajtimit ose sëmundjet e tanishme.

Informacioni subjektiv përfshin:

• Historia e kaluar mjekësore
• Historia e sëmundjes së tanishme
• Rishikimi i simptomave
• Historia sociale
• Historia familjare

3 -

O është për Objektiv

O është për Objektiv

Shënimet objektive kanë të bëjnë me shenjat vitale të pacientit, të gjithë komponentët e ekzaminimit fizik dhe rezultatet e laboratorëve, rrezet X dhe testet e tjera të kryera gjatë vizitës së pacientit.

Informacioni objektiv përfshin:

• Temperaturën, presionin e gjakut, pulsin dhe frymëmarrjen
• Pamja e përgjithshme
• Organet e brendshme, gjymtyrët dhe kushtet musculoskeletal
• Kushtet neurologjike dhe psikiatrike
• Informata të tjera të bazuara në specialitet

4 -

A është për vlerësim

A është për vlerësim

Vlerat e vlerësimit konsolidojnë së bashku informacionin subjektiv dhe objektiv, gjë që rezulton në statusin shëndetësor të pacientit, mënyrën e jetesës ose diagnozën. Vlerësimi përfshin një pasqyrë të përparimit të pacientit që nga vizita e fundit nga këndvështrimi i mjekut.

Informacioni i vlerësimit përfshin:

• Simptomat kryesore dhe diagnoza
• Progresi i pacientit
• Diagnoza diferenciale
• Përshkrimi themelor i pacientit dhe gjendja e paraqitur

5 -

P është për planin

P është për planin

Shënimet e planit i përkasin rrjedhës së veprimit si rezultat i shënimeve të vlerësimit. Shënimet e planit përfshijnë çfarëdo që mjeku planifikon të bëjë ose të udhëzojë pacientin për të bërë në mënyrë që të trajtojë pacientin ose të adresojë shqetësimet e tyre. Kjo do të përfshinte dokumentacionin e urdhrave të mjekut për një shumëllojshmëri shërbimesh të ofruara për pacientin.

Informacioni i planit përfshin:

• Testimi i laboratorit
• Shërbimet e radiologjisë
• procedurat
• Informacion referimi
• Receta ose ilaçe OTC
• Edukimi i pacientit
• Testime të tjera

6 -

Përdorimi i SOAP për të parandaluar gabimet mjekësore

Ka shumë arsye pse ndodhin gabime mjekësore në zyrën mjekësore. Shumica e praktikave kanë një sistem ose duhet të kenë një sistem për parandalimin e gabimeve që ndodhin, por komunikimi i dobët është arsyeja numër 1 që gabimet mjekësore ndodhin kur një sistem është në vend. Personeli i zyrës së mjekësisë, infermierët dhe mjekët duhet të kuptojnë rëndësinë e dokumentacionit që është mënyra më e mirë për të komunikuar ngjarjet e pacientëve.

Dokumentacioni jo vetëm që përfshin simptomat, diagnozën, kujdesin, trajtimin dhe medikamentet, por edhe problemet dhe rreziqet për informacionin mbi shëndetin dhe sigurinë mund të jenë të gjitha efektive në parandalimin e gabimeve mjekësore. Mos harroni të dokumentoni gabimet e mëparshme dhe madje edhe shqetësimet e pacientit. Jo të gjitha gabimet janë të shmangshme, por kur informacioni dokumentohet me saktësi, profesionistët e kujdesit shëndetësor janë në gjendje të identifikojnë dhe korrigjojnë gabimet para se të ndodhë një ngjarje e pafavorshme mjekësore.

Të dhënat jo të plota ose të pasakta të pacientëve dhe ndërprerjet e komunikimit mund të kenë pasoja serioze për zyrën mjekësore dhe pacientët e saj. Një pjesë e rëndësishme e informacionit që nuk është komunikuar mund të ketë rezultate katastrofike. Megjithëse disa aksidente janë të pashmangshme, komunikimi efektiv mund të rezultojë në rezultate më të mira për pacientët dhe suksesin e përgjithshëm të zyrës mjekësore.