Dallimet ndërmjet ofruesve mjekësorë pjesëmarrës dhe jo pjesëmarrës
Mësoni rreth dallimeve midis ofruesve pjesëmarrës (par) dhe jo pjesëmarrës (jo-par). Një ofrues i kujdesit shëndetësor mund të zgjedhë të hyjë në kontrata me kompanitë e sigurimeve dhe paguesit e tjerë ose jo, por ka përfitime dhe disavantazhe për biznesin e tyre dhe pacientët e tyre.
Ofruesit e Pjesëmarrjes (Par)
"Par ose ofruesit pjesëmarrës janë mjekë ose ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor që kanë një marrëveshje me një pagues të caktuar të sigurimeve. Këto marrëveshje përshkruajnë kushtet dhe kushtet e pjesëmarrjes për të dy paguesit dhe ofruesin.
Ekzistojnë disa implikime për ofruesit pjesëmarrës të cilët lidhin një marrëveshje ose kontratë me paguesit e sigurimeve. Më e rëndësishmja, ofruesit duhet t'i përmbahen rregullave dhe rregullave të caktuara nga paguesi:
Shërbimet e Kujdesit të Pacientëve
Seksioni i shërbimeve të kujdesit të pacientit të marrëveshjes ndërmjet një ofruesi dhe një paguesi përfshin informacione lidhur me domosdoshmërinë mjekësore dhe menaxhimin e shfrytëzimit. Çdo pagues mund të ketë përkufizimin e vet të nevojës mjekësore bazuar në përkufizimin standard: "Duke iu referuar në mënyrë të veçantë shërbimeve, trajtimeve, sendeve ose aktiviteteve të lidhura të cilat janë të nevojshme dhe të përshtatshme në bazë të provave mjekësore dhe standardeve të kujdesit mjekësor për të diagnostikuar dhe / sëmundje ose lëndime, ose trajtime, shërbime ose aktivitete që do të rrisin shëndetin e pacientit ose se mungesa e tij do të dëmtojë pacientin ".
Kërkesat e menaxhimit të shfrytëzimit tregojnë udhëzimet për marrjen e para-certifikimit, para-autorizimit, ose kërkesa të tjera të përcaktuara me qëllim të sigurimit të cilësisë së pacientit dhe kontrollit të kostos.
Përgjegjësia e pacientit
Të gjithë paguesit kërkojnë që pacienti të jetë përgjegjës për disa pjesë të faturave të tyre mjekësore. Kjo përgjegjësi e pacientit përfaqësohet nga një shumë e zbritshme, bashkëpagesë dhe bashkë-sigurim. Marrëveshja midis paguesit dhe ofruesit pjesëmarrës gjithashtu tregon se ofruesi është i detyruar të bëjë çdo përpjekje për të mbledhur përgjegjësinë e pacientit.
Kërkesat e Faturimit
Kërkesat e faturimit mund të ndryshojnë varësisht nga ofruesi dhe kushtet e përcaktuara në marrëveshjen e ofruesit pjesëmarrës. Këto kërkesa specifikojnë detajet në lidhje me kodimin e informacionit, përpunimin e kërkesave, formularin e kërkesës, paraqitjen në kohë, dokumentet mjekësore dhe dokumentacionin, udhëzimet e ankesave dhe rimbursimin.
Vendosja nëse do të jetë një ofrues pjesëmarrës do të varet nga paguesi dhe sa e dobishme do të jetë në arritjen e qëllimeve të organizatës.
Ofruesit e Jo-Pjesëmarrës (Jo-Par)
Ofruesit jo-par ose jo pjesëmarrës janë mjekë ose ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor që nuk kanë rënë dakord të hyjnë në një marrëveshje me një pagues të caktuar sigurimi, ndryshe nga ofruesit pjesëmarrës. Ata gjithashtu mund të quhen ofrues të shërbimeve jashtë rrjetit .
Dallimi i madh midis ofruesve pjesëmarrës dhe jo pjesëmarrës është pasiguri. Ofruesit që zgjedhin të mos marrin pjesë, nuk kanë asnjë garanci se ata do të marrin pagesa nga paguesi i sigurimit.
Të kesh pacientin të nënshkruajë një Caktim të Formularit të Përfitimeve
Një caktim i formës së përfitimeve është një formë që autorizon sigurimin shëndetësor të pacientit për të bërë pagesa drejtpërdrejt te mjeku, praktika mjekësore ose spitali për trajtimin e marrë.
Ndërsa një caktim i përfitimeve nuk është garanci se një pagues do të rimbursojë një ofrues jo-par për shërbime, ofruesi mund të ketë të drejtën të marrë pagesën për totalin e akuzave. Ofruesit jo pjesëmarrës nuk janë të detyruar të rregullojnë ose zbresin ndonjë pjesë të shumës së përgjithshme të shpenzimeve pasi që ato nuk janë kontraktuar.
Mund të ketë disa përjashtime në mënyrë specifike për ofruesit jo-par që zgjedhin të pranojnë detyrën për pacientët e Medicare. Medicare kërkon që ofruesit jo-par të cilët pranojnë caktimin e pranojnë jo-par të lejuar si pagesë në tërësi.
Një disavantazh tjetër për të qenë një ofrues jo-par është që pacientët inkurajohen nga kompania e tyre e sigurimeve që të përdorin vetëm ofruesit pjesëmarrës. Kjo mund të kufizohet tek një ofrues për shkak të numrit potencial të pacientëve që ata mund të humbasin për ofruesit pjesëmarrës.