Mund të ketë raste ku një Ofrues i Rrjetit është i domosdoshëm
Një ofrues jashtë rrjetit është ai që nuk ka kontraktuar me kompaninë tuaj të sigurimit për rimbursim në një normë të negociuar. Disa plane shëndetësore, si HMOs , nuk rimbursojnë ofruesit e rrjetit në të gjitha, që do të thotë se si pacient, ju do të jeni përgjegjës për shumën e plotë të ngarkuar nga mjeku juaj. Planet e tjera shëndetësore ofrojnë mbulim për ofruesit e jashtë rrjetit, por përgjegjësia e pacientit do të ishte më e lartë se sa do të ishte nëse do të shihnit një ofrues në rrjet.
Arsyet për Zgjedhjen e Kujdesit Shëndetësor Jashtë Rrjetit
Megjithëse fillimisht ju kushton më shumë para, mund të ketë raste kur ju mund të gjeni të nevojshme, apo edhe të këshillueshme, të përdorni një ofrues të jashtëm të rrjetit.
Ndonjëherë nuk keni zgjedhje, ose thjesht ka kuptim të zgjedhni një ofrues të kujdesit shëndetësor jo të rrjetit. Më poshtë është një listë e skenarëve në të cilat mund të jeni në gjendje të apeloni për mbulim në rrjet ose mund të jepet automatikisht:
Emergjencat: Në një situatë urgjente, ju duhet të kërkoni ndihmën më të afërt në dispozicion. Akti i përballueshëm i kujdesit kërkon që siguruesit të mbulojnë kujdesin e urgjencës sikur të jetë në rrjet, pavarësisht nëse kujdesi emergjent është marrë në një strukturë brenda rrjetit ose jashtë rrjetit. Sidoqoftë, dhoma e emergjencave jashtë rrjetit dhe mjekët mund t'ju dërgojnë ende një faturë bilance , dhe faturimi i bilancit nuk kufizohet nga AKK (megjithëse disa shtete e kanë kufizuar atë ). Nëse nuk është me të vërtetë një emergjencë, vizita juaj nuk do të përpunohet si trajtim në rrjet; ju duhet të shkoni në një ofrues të mbuluar në vend.
Kujdesi i specializuar: Nëse keni një sëmundje të rrallë për të cilën asnjë specialist nuk është përfshirë në planin tuaj, kujdesi jashtë rrjetit mund të jetë vendimtar.
Ndërrimi i ofruesve do të rrezikonte shëndetin tuaj: Nëse jeni në mes të trajtimit për probleme serioze ose në fund të jetës dhe ofruesi juaj e lë rrjetin, mund të jetë në interesin tuaj më të mirë të vazhdoni atë kujdes duke dalë nga rrjeti.
Ju mund të apeloni për mbulimin e vazhdueshëm në rrjet, vetëm për një periudhë kohe ose për një numër të caktuar vizitash.
Kujdesi jashtë qytetit: Nëse keni nevojë për kujdes mjekësor larg nga shtëpia, mund të keni nevojë të dilni nga rrjeti, por disa sigurues do ta trajtojnë vizitën tuaj tek një ofrues jo pjesëmarrës sikur të ishte në rrjet. Megjithatë, ofruesit e rrjetit mund të jenë në dispozicion. Nëse nuk është një emergjencë, më së miri është të kontaktoni siguruesin tuaj së pari për të gjetur.
Çështjet e afërsisë: AKK kërkon që siguruesit të mbajnë rrjetet e ofruesve që janë të përshtatshëm në bazë të distancës dhe kohës që anëtarët duhet të udhëtojnë për të arritur një ofrues mjekësor, por udhëzimet në lidhje me atë që është e përshtatshme ndryshojnë nga një shtet në tjetrin. Nëse jetoni në një zonë rurale dhe nuk ka qasje reale në një ofrues të rrjetit në zonën tuaj, shëndeti juaj i vazhdueshëm mund të varet nga përdorimi i një mjeku që nuk merr pjesë. Në këto raste, mund të jeni në gjendje të apeloni për të marrë mbulim për një ofrues nga jashtë rrjetit në zonën tuaj.
Fatkeqësitë natyrore: Përmbytjet, zjarret e përhapura, uraganet dhe tornadotët mund të shkatërrojnë mjediset mjekësore dhe t'i detyrojnë njerëzit të evakuohen në zona të tjera ku duhet të kërkojnë kujdes shëndetësor. Ndonjëherë, këta pacientë mund të kualifikohen për normat e rrjetit si pjesë e një deklarate të emergjencës nga qeveria shtetërore ose federale.
Ofruesi jashtë rrjetit mund t'ju dërgojë ende një faturë
Është e rëndësishme të theksohet se edhe në qoftë se kompania juaj e sigurimeve trajton kujdesin tuaj jashtë rrjetit sikur të jetë në rrjet, ligji federal nuk kërkon që ofruesi jashtë rrjetit të pranojë pagesën e kompanisë suaj të sigurimit si pagesë në tërësi.
Për shembull, le të themi se kompania juaj e sigurimit ka një normë "të arsyeshme dhe të zakonshme " prej $ 500 për një procedurë të caktuar, dhe tashmë e keni takuar rrjetin tuaj të zbritshëm. Pastaj përfundoni në një situatë ku një ofrues i rrjetit kryen procedurën, por është një nga skenarët e përshkruar më sipër dhe siguruesi juaj pranon të paguajë 500 $.
Por në qoftë se ofruesi i rrjetit nuk paguan 800 dollarë, ata ende mund t'ju dërgojnë një faturë për 300 dollarë të tjerë.
Kjo quhet faturimi i bilancit dhe përgjithësisht është e ligjshme nëse ofruesi nuk është në rrjetin e planit tuaj shëndetësor.
Disa shtete e kanë trajtuar këtë çështje për disa skenarë, duke përfshirë Florida (ofruesit e shërbimeve jashtë rrjetit që punojnë në spitale në rrjet) dhe New York (situata emergjente). Por në përgjithësi, faturimi i bilancit është ende një çështje kur pacientët marrin kujdes jashtë rrjetit të siguruesit të tyre.
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. FAQ të zbatimit të Aktit të Affordable Care, Set 1. Shërbimet emergjente jashtë rrjetit.
> Fondi i Commonwealth-it. Faturimi i Bilanci nga Ofruesit: Vlerësimi i Mbrojtjes së Konsumatorëve nëpër Shtetet . 2017.
> Instituti Urban. Robert Wood Johnson Foundation. Sigurimi i Pajtueshmërisë me Standardet e Mjaftueshmërisë së Rrjetit: Mësimet nga Katër Shtete . Mars 2017.