Bilanci faturimi ndodh pasi të keni paguar të ardhurat tuaja të zbritshme , bashkë -sigurim ose bashkëpagesë dhe kompania juaj e sigurimeve ka paguar gjithçka që është e detyruar të paguajë ndaj faturës tuaj mjekësore. Nëse akoma ka një bilanc që duhet të paguhet në atë faturë dhe doktori ose spitali pret që ju të paguani atë bilanc, ju do të bilanconi faturën.
A është faturimi i bilancit ligjor apo jo?
Ndonjëherë është e ligjshme dhe ndonjëherë nuk është; varet nga rrethanat dhe ligjet e sigurimit të shtetit tuaj.
Faturimi në bilanc është përgjithësisht i paligjshëm :
- Kur keni Medicare dhe jeni duke përdorur një ofrues të kujdesit shëndetësor që pranon caktimin e Medicare.
- Kur keni Medicaid dhe ofruesi juaj i kujdesit shëndetësor ka një marrëveshje me Medicaid.
- Kur doktori ose spitali juaj ka një kontratë me planin tuaj shëndetësor dhe po ju faturon më shumë se sa lejon ajo kontratë.
Në secilën nga këto raste, marrëveshja ndërmjet ofruesit të kujdesit shëndetësor dhe Medicare, Medicaid, ose kompania juaj e sigurimit përfshin një klauzolë që ndalon faturimin e bilancit. Për shembull, kur një spital nënshkruhet me Medicare për të parë pacientët e Medicare, duhet të pranojë të pranojë normën e negociuar të Medicare, duke përfshirë pagesën tuaj të zbritshme, si pagesë në tërësi. Kjo quhet pranimi i caktimit të Medicare .
Faturimi i bilancit zakonisht është i ligjshëm :
- Kur jeni duke përdorur një ofrues të kujdesit shëndetësor që nuk ka një marrëdhënie ose kontratë me siguruesin tuaj, Medicare, ose Medicaid. Kjo është e zakonshme në praktikat mjekësore të portierëve , dhe është gjithashtu kështu nëse kërkoni kujdes jashtë rrjetit të sigurimit tuaj shëndetësor. Plani juaj mund të mbulojë disa shpenzime jashtë rrjetit, por ofruesi jashtë rrjetit nuk është i detyruar të pranojë pagesën e siguruesit tuaj si pagesë në tërësi; ata mund t'ju dërgojnë një faturë për pjesën e mbetur të akuzave, edhe nëse është më shumë se pagesa juaj jashtë rrjetit ose zbritja e planit tuaj.
- Kur merrni shërbime që nuk mbulohen nga politika juaj e sigurimit shëndetësor, edhe nëse i merrni këto shërbime nga një ofrues që ka një kontratë me planin tuaj shëndetësor. Kjo situatë është e zakonshme për procedurat kozmetike që nuk janë të nevojshme mjekësore. Në këtë rast, ju do të jeni përgjegjës për të gjithë faturën.
Meqenëse sigurimi shëndetësor rregullohet nga secili shtet, ligjet e një shteti mund të ndikojnë nëse dhe kur bilanci i bilancit është i ligjshëm. Disa shtete kanë ligje të veçanta rreth faturimit të bilancit që ndryshojnë nga parimet bazë më sipër. Mësoni më shumë rreth ligjeve të shtetit për faturimin e bilancit nga Fondacioni Familja Kaiser.
Si funksionon bilanci i bilancit
Kur merrni kujdes nga mjeku, spitali ose ofruesi tjetër i kujdesit shëndetësor që nuk është pjesë e rrjetit të siguruesit të siguruesit (ose, nëse keni Medicare, nga një ofrues që nuk e pranon detyrën e Medicare), ofruesi i kujdesit shëndetësor mund të ngarkuar atë çfarë ai ose ajo dëshiron të ngarkuar me ju. Që nga kompania juaj e sigurimit nuk ka negociuar ndonjë normë me atë ofrues, ai ose ajo nuk është i lidhur nga një kontratë me planin tuaj shëndetësor.
Nëse kompania juaj e sigurimeve shëndetësore pajtohet të paguajë një përqindje të kujdesit tuaj jashtë rrjetit , plani shëndetësor nuk paguan një përqindje të asaj që faturohet aktualisht . Në vend të kësaj, paguan një përqindje të asaj që thotë se duhet të ishte faturuar, ndryshe i njohur si një shumë e arsyeshme dhe zakonore . Siç mund të mendoni, shuma e arsyeshme dhe zakonore zakonisht është më e ulët sesa shuma që faturoheni. Bilanci i bilancit vjen nga hendeku midis asaj që siguruesi juaj thotë është e arsyeshme dhe zakonore, dhe atë që mjeku apo spitali në të vërtetë akuzon.
Këtu është një shembull për një hospitalizim me 20 për qind të bashkë-sigurimit për shtrimin në rrjet dhe 40 për qind të bashkë-sigurimeve për hospitalizim jashtë rrjetit:
| Spitali në rrjet (20% bashkë-sigurim) | Spitali jashtë rrjetit (40% bashkë-sigurim) me faturën e bilancit | |
| Spitali akuzon | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Siguruesi negocion një normë të zbritur prej | $ 40,000 | Nuk ka zbritje sepse ky spital është jashtë rrjetit |
| Shkalla e arsyeshme dhe zakonore e siguruesit | $ 45,000 | |
| Siguruesi paguan | $ 32,000 (80% e normës së zbritur prej 40,000 dollarë) | $ 27,000 (60% e normës së arsyeshme dhe zakonore prej 45,000 dollarësh) |
| Ju paguani bashkë-sigurim | $ 8,000 (20% e $ 40,000) | $ 18,000 (40% e $ 45,000) |
| Bilanci shuma e faturuar | $ 0 | $ 15,000 (faturën origjinale të spitalit minus sigurimet dhe pagesat e bashkë-sigurimeve) |
| Kur paguhet në mënyrë të plotë, ju keni paguar | $ 8,000 | $ 33,000 (Monedha e juaj plus bilancin e mbetur.) |
Kur ndodh faturimi i bilancit?
Në Shtetet e Bashkuara, faturimi i bilancit zakonisht ndodh kur kujdeseni nga një mjek ose spital që nuk është pjesë e rrjetit të ofruesit të sigurimeve shëndetësore ose nuk pranon caktimin e Medicare.
Bilanci i faturimit të papritur: Ofruesit e shërbimeve jashtë rrjetit që punojnë në pajisjet në rrjet
Kjo mund të ndodhë papritur, madje edhe kur përpiqeni të qëndroni në rrjet. Për shembull, shkoni në një spital në rrjet, por radiologu që lexon x-rrezet tuaja nuk është në rrjet. Projektligji nga spitali pasqyron normën e rrjetit dhe nuk është subjekt i balancimit të faturimit, por radiologu, pasi që nuk ka kontratë me siguruesin tuaj, mund të marrë pagesën nga çfarëdo që dëshiron dhe është i lirë të balancojë faturën. Situata të ngjashme lindin me:
- anesteziologë
- Patologë (mjekë laboratorikë)
- Neonatologët (mjekët për të sapolindurit)
- Intensivistët (mjekët që specializohen në pacientët e ICU)
- Hospitalistët (mjekët që specializohen në pacientët e hospitalizuar)
- Radiologët (mjekët që interpretojnë x-rrezet dhe skanimet)
- Mjekët ER
- Furnizuesit e pajisjeve të qëndrueshme mjekësore (dmth., Kompania që ofron paterica, formatimin e teksteve, karriget me rrota, etj. Që njerëzit kanë nevojë pas një procedure mjekësore)
- Shërbimet e marra nga një ofrues i zgjedhur nga dikush tjetër. Kjo mund të ndodhë kur të keni një papagaj ose një biopsi të kryer në zyrën e mjekut tuaj ose gjakun e tërhequr nga infermierja juaj e shëndetit në shtëpi. Nëse mjeku apo infermierja juaj e dërgon mostrën në një laborator jashtë rrjetit, ai laborator mund të balancojë faturën.
Këto situata të balancimit të bilancit "të papritur" janë veçanërisht të zemëruara për pacientët, të cilët shpesh besojnë se për sa kohë që ata kanë zgjedhur një strukturë mjekësore në rrjet, të gjithë kujdesin e tyre do të mbulohen sipas kushteve të rrjetit të planit të tyre shëndetësor. Për të trajtuar këtë situatë, disa shtete kanë miratuar rregullat e mbrojtjes së konsumatorit që kufizojnë faturimin e bilancit të papritur (është e rëndësishme të theksohet se rregullat shtetërore në përgjithësi zbatohen vetëm për planet shëndetësore të rregulluara nga shteti. Planet e vetë-siguruar, që janë ato të përdorura nga punëdhënësit më të mëdhenj, nga ligji federal, sipas ERISA):
- Arizona ka miratuar Billin e Senatit 1441 në vitin 2017. Ajo do të hyjë në fuqi në 2019 dhe do të lejojë pacientët që marrin një faturë të bilancit të papritur (nga një ofrues i rrjetit që kryen shërbime në një strukturë në rrjet) prej $ 1,000 ose më shumë për të kërkuar arbitrazhi. Procesi i arbitrazhit në fund të fundit do të zgjidhë çështjen ndërmjet ofruesit mjekësor dhe shoqërisë së sigurimit, duke absolvuar kështu pacientin për përgjegjësinë për faturën e bilancit.
- Nju Jorku i ka mbrojtur pacientët nga faturimi i bilancit të papritur që nga viti 2015.
- Kalifornia aprovoi AB72 në vitin 2016; ai zbatohet për planet e lëshuara ose përtëritur më ose pas 1 korrikut 2017 dhe parandalon pacientët që të paguajnë pagesat jashtë rrjetit për kujdesin e marrë në objektet e rrjetit.
- Florida ka miratuar HB221 në vitin 2016. Legjislacioni mbron pacientët nga faturimi i bilancit të papritur në situata emergjente dhe në situatat kur pacienti kërkon kujdes në një strukturë në rrjet dhe pastaj trajtohet - pa një mundësi tjetër - nga një ofrues jashtë rrjetit brenda objektit.
- Maryland, Illinois, dhe Connecticut gjithashtu kanë rregullore që mbrojnë konsumatorët nga faturimi i bilancit të papritur. Shtete të tjera të shumta kanë mbrojtje të pjesshme në vend.
Bilanci faturimi zakonisht nuk ndodh me ofruesit e rrjetit ose ofruesit që pranojnë detyrën e Medicare sepse, nëse balancojnë faturën, ata po shkelin kushtet e kontratës së tyre me siguruesin tuaj ose Medicare. Ata mund të humbasin kontratën, të përballen me gjoba, të vuajnë dënime të ashpra dhe madje të përballen me akuza penale në disa raste.
Një përjashtim nga kjo ndodh kur përdorni një ofrues në rrjet, por po merrni një shërbim që nuk mbulohet nga sigurimi shëndetësor. Meqenëse një sigurues nuk negocon normat për shërbimet që nuk mbulon, nuk jeni i mbrojtur nga skontoja e negociuar nga siguruesi. Ofruesi mund të ngarkojë çfarëdo që dëshiron dhe ju jeni përgjegjës për të gjithë faturën.
Nëse po Balanconi Faturat
Nëse keni marrë një faturë bilance ose po konsideroni marrjen e shërbimeve të kujdesit shëndetësor që do të rezultojë në një faturë bilance, keni disa opsione se si të trajtoni situatën. Mësoni se cilat janë mundësitë tuaja dhe çfarë strategjish mund të përdorni për të trajtuar faturimin e bilancit në " Bilanci i faturimit - se si duhet ta trajtoni atë, çfarë duhet të bëni ".
> Burimet:
> Fondi i Commonwealth-it. Faturimi i Bilancit nga Ofruesit e Kujdesit Shëndetësor: Vlerësimi i Mbrojtjes së Konsumatorëve nëpër Shtetet
> Departamenti Amerikan i Punës. Akti i Sigurimit të të Ardhurave të Pensionit të Punonjësve.