Një Grup Kontraktues i Ofruesve të Kujdesit Shëndetësor
Një rrjet sigurues i sigurimeve shëndetësore është një grup i ofruesve të kujdesit shëndetësor që kanë kontraktuar me një transportues të sigurimit shëndetësor (nëpërmjet një HMO, EPO ose PPO ) për të ofruar kujdes me zbritje.
Rrjeti i një plani shëndetësor përfshin ofruesit e kujdesit shëndetësor si mjekët e kujdesit parësor , mjekët e specializuara, laboratorët, pajisjet me rreze X, kompanitë e kujdesit shëndetësor në shtëpi, bujtinë , ofruesit e pajisjeve mjekësore, qendrat e infuzionit, chiropractors, podiatrists dhe qendrat e njëkohshme të kirurgjisë.
Kompanitë e sigurimeve shëndetësore duan që ju të përdorni ofruesit në rrjetin e tyre për dy arsye kryesore:
- Këta ofrues kanë përmbushur standardet e cilësisë së planit shëndetësor.
- Ata kanë rënë dakord të pranojnë një normë zbritjeje të negociuar për shërbimet e tyre, në tregtinë për volumin e pacientit që ata do të marrin duke qenë pjesë e rrjetit të planit.
Pse Rrjeti juaj i Planit të Shëndetit ka rëndësi
Ju do të paguani më pak copays dhe coinsurance kur merrni kujdesin tuaj nga një ofrues i rrjetit, në krahasim me kur merrni kujdesin tuaj nga një ofrues i rrjetit jashtë . Në fakt, shumë HMO nuk do të paguajnë as edhe për kujdesin që keni marrë nga ofruesi i rrjetit, përveçse në rrethana lehtësuese . PPO-të edhe më pak kufizuese zakonisht marrin 20 ose 30 për qind bashkë-sigurim për ofruesit e rrjetit dhe 50 ose 60 për qind bashkë-sigurim për ofruesit jashtë rrjetit dhe kanë tendencë të kenë më shumë zbritje dhe maksimum nga xhepi kur ju shkoni jashtë rrjetit.
Një ofrues në rrjetë e paguan planin tuaj shëndetësor drejtpërsëdrejti, duke mbledhur vetëm juve copay ose të zbritshëm në kohën e shërbimeve (për bashkë-sigurim, që është një përqindje e shumës totale - më shumë sesa një normë fikse si copay dhe deductible-it's në përgjithësi më mirë të pyesni ofruesin për të faturuar sigurimin e parë, dhe pastaj faturën tuaj do të përcaktohet në bazë të normës së negociuar që transportuesi ka me ofruesin).
Megjithatë, një ofrues jashtë rrjetit mund të mos paraqesë një kërkesë sigurimi për ju. Në fakt, shumë kërkojnë që ju të paguani vetë faturën e plotë dhe pastaj të paraqisni një kërkesë me kompaninë tuaj të sigurimit në mënyrë që kompania e sigurimeve të mund t'jua paguajë. Kjo është shumë para para jush, dhe nëse ka ndonjë problem me kërkesën, ju jeni ai që ka humbur paratë.
Një ofrues i rrjetit nuk lejohet të ju faturojë . Ata duhet të pranojnë normën e kontraktuar, duke përfshirë copay ose coinsurance tuaj, si pagesë në tërësi ose ata do të jenë në shkelje të kontratës së tyre me kompaninë tuaj të sigurimit shëndetësor.
Por meqenëse ofruesit e jashtë rrjetit nuk kanë asnjë kontratë me kompaninë tuaj të sigurimeve, ato rregulla nuk zbatohen për ta. Në disa shtete, një ofrues jashtë rrjetit mund t'ju ngarkojë çdo gjë që ata zgjedhin, pa marrë parasysh se çfarë thotë kompania juaj e sigurimeve shëndetësore një pagesë e arsyeshme dhe e zakonshme për atë shërbim. Meqenëse kompania juaj e sigurimit do të paguajë vetëm një përqindje të tarifës së arsyeshme dhe zakonore, do të jeni në grep për pjesën e mbetur të faturës me një ofrues të jashtëm të rrjetit. Kështu, një ofrues në rrjet është zakonisht opsioni më i mirë.
Ndryshimet e ofruesit të shërbimeve nën ACA
Akti Affordable Care, i cili po ballafaqohet me shfuqizimin dhe zëvendësimin e mundshëm nën Administrimin Trump , kërkon që planet shëndetësore të mbulojnë shërbimet emergjente jashtë rrjetit me të njëjtën ndarje kostoje që do të përdoreshin nëse ofruesi ishte në rrjet.
Por nuk ka asnjë kërkesë që dhoma e emergjencës jashtë rrjetit të pranojë pagesën e nivelit të rrjetit të planit tuaj shëndetësor si pagesë në tërësi. Kjo do të thotë që spitali akoma lejohet të balancojë faturën për pjesën e kujdesit të urgjencës që keni marrë, që nuk është paguar nga pagesa në nivel rrjeti të planit tuaj shëndetësor (ju mund të shihni se si kjo mund të ndodhë kur konsideroni se planet shëndetësore negociojnë më pak akuzat me spitalet e tyre në rrjet dhe një spital jashtë rrjetit mund të mos e konsiderojnë ato akuza më të ulëta të jenë të përshtatshme).
Në tregun individual (sigurimi shëndetësor që blini për vete, në vend që të merrni nga një punëdhënës ose nga një program qeveritar si Medicare ose Medicaid ), rrjetet e ofruesve janë ngushtuar gjatë viteve të fundit.
Ka një sërë arsyesh për këtë, duke përfshirë:
- Transportuesit e sigurimeve shëndetësore janë fokusuar në kërkimin e ofruesve që ofrojnë vlerën më të mirë
- Rrjetet më të vogla u japin bartësve më shumë fuqi negociuese sa i përket çmimeve.
- Planet e rrjetit të gjerë të PPO tentojnë të tërheqin pacientë të sëmurë dhe kostot e dëmeve që rezultojnë janë më të larta.
- HMOs me kërkesat gatekeeper ndihmojnë siguruesit të mbajnë shpenzimet poshtë, në krahasim me PPO ku pacientët mund të zgjedhin për të shkuar direkt në një specialist me kosto të lartë.
Bartësit e sigurimeve në tregun individual nuk mund të përdorin më nënshkrime mjekësore për të mohuar mbulimin e njerëzve me kushte ekzistuese (përsëri, kjo mund të ndryshojë nën Administrimin Trump), dhe mbulimi që duhet të ofrojnë është mjaft i njëtrajtshëm dhe i gjerë, falë AKK-së kërkesat thelbësore të përfitimeve shëndetësore . Transportuesit janë gjithashtu të kufizuar në lidhje me përqindjen e dollarëve premium që ata mund të shpenzojnë për kostot administrative.
E gjithë kjo i ka lënë ata me pak mundësi për të konkurruar në çmim. Një rrugë që ata ende kanë është kalimi nga planet më të shtrenjtë të rrjetit PPO të rrjetit për të ngushtuar rrjetin HMOs. Kjo ka qenë një prirje në shumë shtete gjatë disa viteve të fundit dhe disa shtete nuk kanë më asnjë transportues të mëdhenj që ofrojnë plane PPO në tregun individual. Për regjistrime të shëndetshme, kjo nuk është përgjithësisht një problem, pasi ata nuk tentojnë të kenë një listë të gjerë të ofruesve ekzistues që duan të vazhdojnë të përdorin. Por rrjetet e gjera të rrjetit kanë tendencë të apelojnë për enrollees sëmurë - pavarësisht nga primet më të larta - sepse ato lejojnë qasje në një gamë më të gjerë të specialistëve dhe objekteve mjekësore. Meqenëse planet shëndetësore nuk mund të diskriminojnë të regjistruarit e sëmurë duke mohuar mbulimin e tyre, shumë transportues kanë vendosur të kufizojnë rrjetet e tyre në vend të kësaj.
Në disa shtete, rrjetet me nivele janë tani në dispozicion, me kosto më të ulët për ndarjen e pacientëve që përdorin ofruesit në shtresën e preferuar të transportuesit.
E gjithë kjo do të thotë se është më e rëndësishme se kurrë për të shqyrtuar detajet e rrjetit të planit tuaj shëndetësor, mundësisht para se të duhet të përdorni mbulimin tuaj. Sigurohuni që të kuptoni nëse plani juaj do të mbulojë kujdesin jashtë rrjetit (shumë nuk e bëjnë) dhe nëse ata do të, sa do t'ju kushtojë. Sigurohuni që të dini nëse plani juaj ju kërkon të merrni një referim nga mjeku juaj i kujdesit parësor para se të shihni një specialist dhe për çfarë shërbimesh kërkohet para-autorizimi . Sa më shumë që e dini rreth rrjetit të planit tuaj, aq më pak do të jetë e vështirë kur ju duhet të përdorni mbulimin tuaj për një kërkesë të rëndësishme mjekësore.
Përditësuar nga Louise Norris.
> Burimet:
> Housedocs.house.gov. Hartimi i Aktit të Mbrojtjes së Pacientëve dhe Kujdesit të Affordable . Ndryshuar me 1 Maj 2010.
> Kaiser Family Foundation. Shpjegimi i Reformës së Kujdesit Shëndetësor: Raporti i Humbjes Mjekësore (MLR). 29 shkurt 2012.