Ofruesi i kujdesit shëndetësor është një person ose kompani që ju ofron një shërbim shëndetësor. Me fjalë të tjera, ofruesi juaj i kujdesit shëndetësor kujdeset për ju.
Termi "ofrues i kujdesit shëndetësor" nganjëherë përdoret gabimisht për t'iu referuar një plani të sigurimit shëndetësor, por sigurimi shëndetësor është i ndryshëm nga kujdesi shëndetësor.
Kush janë Ofruesit e Kujdesit Shëndetësor?
Ofruesi i kujdesit shëndetësor me të cilin jeni më i njohur është PCP ose mjeku i kujdesit parësor.
Por, ekzistojnë të gjitha llojet e ndryshme të ofruesve të kujdesit shëndetësor. Çdo lloj shërbimi shëndetësor që mund t'ju nevojitet ofrohet nga një lloj i ofruesit të kujdesit shëndetësor.
Këtu janë disa shembuj jo mjekë të ofruesve të kujdesit shëndetësor:
- Terapist fizik që ju ndihmon të shëroheni nga dëmtimi i gjuit tuaj.
- Kompania e Kujdesit Shëndetësor në Shtëpi që siguron infermieren tuaj vizitore.
- Kompania e pajisjeve të qëndrueshme mjekësore që ofron oksigjenin tuaj në shtëpi ose karrigen me rrota.
- Farmaci tuaj.
- Laboratori që tërheq dhe përpunon testet e gjakut.
- Objekti i imazhit që bën mamografia, rrezet X, dhe MRI skanon.
- Logopedisti i fjalës që punon me ju për të siguruar që mund të gëlltisë ushqimin në mënyrë të sigurt pas një goditjeje.
- Klinika e kirurgjisë ambulatore ku keni pasur kolonoskopinë tuaj.
- Laboratori specialiteti që bën testin tuaj të ADN-së.
- Qendra urgjente e kujdesit ose klinika në qendrën tregtare në lagjen tuaj.
Pse ka rëndësi
Përveç preferencave tuaja personale rreth atyre ofruesve që do të dëshironit të kujdeseshin për ju, zgjedhja juaj e ofruesve për çështje financiare dhe sigurimi.
Shumica e planeve shëndetësore kanë rrjete ofruese . Këto rrjete janë grupe ofruesish që kanë rënë dakord të ofrojnë shërbime për anëtarët e planit shëndetësor në një normë të zbritur dhe që kanë përmbushur standardet e cilësisë të kërkuara nga siguruesi juaj. Plani juaj shëndetësor preferon që të përdorni ofruesit e tij të rrjetit në vend të përdorimit të ofruesve jashtë rrjetit .
Në fakt, HMOs dhe EPOs nuk do të paguajnë për shërbimet që ju merrni nga një ofrues i kujdesit shëndetësor që është jashtë rrjetit përveç në rrethana lehtësuese . PPOs, dhe në një masë më të vogël planet e Shëndetit POS, zakonisht do të paguajnë për kujdesin e ofruar nga ofruesit jashtë rrjetit. Sidoqoftë, ata ju inkurajojnë që të merrni kujdesin tuaj nga ofruesit e tyre në rrjet duke ju ngarkuar një bashkëpagesë më të lartë ose një bashkë-sigurim kur përdorni një ofrues të rrjetit jashtë.
Nëse ju pëlqen mjeku juaj ose ofruesi tjetër i kujdesit shëndetësor, por ata nuk janë në rrjet me planin tuaj shëndetësor, keni mundësi. Gjatë regjistrimit tuaj të ardhshëm të hapur , mund të kaloni në një plan shëndetësor që përfshin ato në rrjetin e tij.
Ju gjithashtu mund të apeloni në planin tuaj shëndetësor duke kërkuar që ajo të mbulojë kujdesin që merrni nga ky ofrues jashtë rrjetit sikur të ishte në kujdesin e rrjetit. Plani juaj shëndetësor mund të jetë i gatshëm ta bëjë këtë nëse jeni në mes të një regjimi kompleks të trajtimit që administrohet ose menaxhohet nga ky ofrues.
Një arsye tjetër pse plani juaj mund të lejojë këtë është nëse mund të tregoni planin pse ofruesi juaj është një zgjedhje më e mirë për këtë shërbim sesa një ofrues në rrjet. Për shembull, a keni të dhëna cilësore që tregojnë se ky kirurg ka një shkallë të konsiderueshme më të ulët të komplikimeve postoperative se kirurgu në rrjet?
A mund të tregoni se ky kirurg ka më shumë përvojë në kryerjen e procedurës tuaj të rrallë dhe të komplikuar? Nëse kirurgu në rrjet ka bërë vetëm procedurën, ju duhet 6 herë, por kirurgu juaj i rrjetit e ka bërë atë dy herë në javë për një dekadë, keni një shans për të bindur siguruesin tuaj.
Nëse mund ta bindni planin tuaj shëndetësor që përdorimi i këtij ofruesi jashtë rrjetit mund të kursejë para në afat të gjatë, mund të fitoni apelin tuaj.
Kuptimi i gamës së gjerë të ofruesve mund t'ju ndihmojë të shmangni faturat e bilancit të papritur
Faturat e bilancit të papritur ndodhin kur një pacient po trajtohet në një strukturë në rrjet, por merr trajtim ose shërbime nga një ofrues i rrjetit jashtë.
Për shembull, mund të keni kirurgji në gjunjë në një spital në rrjetin e planit tuaj shëndetësor dhe më vonë të mësoni se furnizuesi i pajisjeve mjekësore të qëndrueshme që përdor spitali nuk është kontraktuar me planin tuaj të sigurimit.
Pra, përveçse që duhet të përmbushni maksimumin e rrjetit jashtë planit të planit tuaj shëndetësor, mund të përfundoni gjithashtu duke paguar pagesa jashtë rrjetit për mbajtësen e gjurit dhe patericat, këmbësoren ose karrigen me rrota që përfundoni pas kirurgji.
Sa më shumë që dini për gamën e ofruesve të përfshirë në kujdesin mjekësor, aq më mirë mund të jeni të përgatitur, të paktën në situata jo-emergjente. Disa shtete kanë miratuar ligje për të kufizuar ekspozimin e pacientëve për të balancuar faturimin në situata ku disa ofrues të një institucioni të caktuar nuk janë pjesë e rrjeteve të sigurimeve me të cilat kontrata lidh kontratë.
Por në përgjithësi, sa më shumë pyetje që kërkoni para kohe, aq më mirë do të jeni. Pyesni për pjesëmarrjen e rrjetit të sigurimeve të çdo ofruesi që mund t'ju trajtojë, drejtpërdrejt ose tërthorazi, siç do të ishte rasti me furnizimet e pajisjeve mjekësore të qëndrueshme, radiologët dhe laboratorët. Pyesni spitalin ose klinikën nëse ekziston një opsion i ofruesit të rrjetit në secilin rast dhe shprehni dëshirën tuaj për të përdorur ofruesit në rrjet - duke pasur parasysh se "ofruesi" shkon përtej mbikëqyrjes së mjekut tuaj.
> Burimet:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Fondacioni Robert Wood Johnson dhe Qendra për Reformat e Sigurimeve Shëndetësore (Instituti i Politikave të Shëndetit në Universitetin Georgetown) Fatura e Bilanci: Si janë Shtetet që mbrojnë konsumatorët nga akuzat e paparashikuara? Qershor 2015.
> Akademia Kombëtare për Politikat e Shëndetit Shtetëror, Legjislacioni për faturimin e papritur Kaluar në vitin 2016.