Organizata Ekskluzive Provider (EPO)
A keni konsideruar regjistrimin në një plan shëndetësor të EPO? Nëse është kështu, atëherë është e rëndësishme të kuptoni saktësisht se cilat janë këto plane dhe si punojnë ata, për t'u siguruar që plani do t'i plotësojë nevojat tuaja.
Po sikur të keni tashmë sigurimin shëndetësor EPO? Kuptimi i ins dhe opozitë se si EPO tuaj punon do t'ju ndihmojë të përdorni planin tuaj shëndetësor në mënyrë efektive dhe për të shmangur gabimet e shtrenjta.
Çfarë është një EPO (Organizatë Ekskluzive Provider)?
Një lloj sigurimi shëndetësor i menaxhuar, EPO qëndron për organizimin ekskluziv të ofruesve . Sigurimi shëndetësor i EPO mori këtë emër sepse ju duhet të merrni kujdesin tuaj shëndetësor ekskluzivisht nga ofruesit e kujdesit shëndetësor që kontraktohen me EPO ose EPO nuk do të paguajë për kujdesin.
Ashtu si kushërinjtë e tyre, PPO-të dhe HMO-të, planet shëndetësore të EPO-së kanë rregulla të kontrollit të kostos për mënyrën se si ju merrni kujdesin tuaj shëndetësor. Nëse nuk i respektoni rregullat e EPO-s kur merrni shërbime shëndetësore, nuk do të paguani për kujdesin.
Rregullat e një plani shëndetësor të EPO përqendrohen rreth dy teknikave bazë të kontrollit të kostos:
- Ku dhe prej kujt merrni shërbimet e kujdesit shëndetësor është i kufizuar për ofruesit me të cilët EPO ka negociuar zbritje.
- Shërbimet e kujdesit shëndetësor janë të kufizuara në gjërat që janë të nevojshme mjekësore ose që e bëjnë kujdesin shëndetësor të ulët në afat të gjatë, si përkujdesja parandaluese .
Si funksionon sigurimi shëndetësor EPO?
Çfarë duhet të dini rreth përdorimit të sigurimit shëndetësor EPT?
Sigurohuni që të lexoni me kujdes kujdesin tuaj të sigurimit shëndetësor. Qëndrimi në rrjet dhe marrja e autorizimeve paraprake kur të nevojitet mund të ju kursejnë shumë para. Le të shikojmë konceptet më të rëndësishme për të kuptuar.
Kërkesat për ndarjen e kostos në një EPO janë të ulëta
Ndarja e kostos është një praktikë në të cilën ju dhe kompania juaj e sigurimeve paguani për një pjesë të shërbimeve dhe zakonisht mbahen në minimum me një EPO.
Këtu përfshihen deductibles , copayments , dhe coinsurance . Në fakt, disa EPO nuk kërkojnë ndonjë të ardhme të zbritshme ose të përbashkët, dhe vetëm të ngarkuar një copayment të vogël në kohën e shërbimit. Për shkak të ndarjes së ulët të kostos dhe premive të ulëta, një EPO është një nga alternativat më ekonomike të sigurimit shëndetësor.
Duhet të përdorni Ofruesin e Rrjetit
Çdo EPO ka një listë të ofruesve të kujdesit shëndetësor të quajtur një rrjet ofruesish. Ky rrjet ofron çdo lloj shërbimi të kujdesit shëndetësor që mund të përfytyrohet duke përfshirë mjekët, specialistët, farmacitë, spitalet, laboratorët, pajisjet e radiografisë, terapistët e fjalës, oksigjenin në shtëpi dhe më shumë.
Në një plan shëndetësor EPO, ju mund të merrni vetëm shërbime të kujdesit shëndetësor nga ofruesit e rrjetit . Nëse merrni kujdes jashtë rrjetit , EPO nuk do të paguajë për të; ju do të jeni të mbërthyer duke paguar të gjithë faturën vetë. Aksidentalisht marrja e kujdesit jashtë rrjetit mund të jetë një gabim shumë i shtrenjtë kur të keni një EPO.
Në fund të fundit është përgjegjësia juaj të dini se cilat ofrues janë në rrjet me EPO-në tuaj. Për shembull, ju nuk mund të supozoni se vetëm për shkak se një laborator është poshtë sallës nga zyra e mjekut të EPO-së, ajo është në rrjet me EPO-në tuaj. Ju duhet të kontrolloni. Gjithashtu, mos supozoni që objekti i imazhit që bëri mamografia juaj vitin e kaluar është ende në rrjet me EPO-në tuaj këtë vit.
Rrjetet e ofruesit ndryshojnë. Nëse e bëni atë supozim dhe jeni gabim, do të duhet të paguani vetë faturën e mamografisë.
Ekzistojnë tri përjashtime për kërkesat në rrjet:
- Nëse EPO nuk ka një ofrues në rrjet për shërbimin e specializimit që ju nevojitet. Nëse kjo ndodh me ju, parapërgatiteni kujdesin special të jashtëm të rrjetit me EPO. Mbani EPO tuaj në lak.
- Nëse jeni në mes të një kursi kompleks të trajtimit të specializimit kur bëheni anëtar i EPO dhe specialist juaj nuk është pjesë e EPO. EPO-ja juaj do të vendosë nëse mund të përfundoni kursin e trajtimit me mjekun tuaj të tanishëm rast pas rasti.
- Për emergjencat e vërteta. Nëse ke një goditje, sulm në zemër ose një emergjencë tjetër të vërtetë, duhet të shkosh në dhomën e urgjencës më të afërt nëse është apo jo në rrjet me EPO-në tënde. Shumica e EPOs do të mbulojnë koston e kujdesit emergjent të marrë në objektin më të afërt jashtë rrjetit sikur të ishte në kujdesin e rrjetit. Nëse keni nevojë të pranoni në spital nga ER-ja, megjithatë, EPO-ja juaj mund t'ju kërkojë ER jashtë rrjetit të transferojë në një spital në rrjet për t'u pranuar.
Ju nuk duhet të keni një mjek të kujdesit primar
Plani shëndetësor i EPO nuk do t'ju kërkojë të keni një mjek të kujdesit parësor (PCP) , edhe pse marrja e një PCP është ende një ide e mirë.
Ju nuk duhet të keni një kërkesë për të parë një specialist
Me një EPO ju nuk do t'ju kërkohet të merrni një referim para se të shihni një specialist. Kjo e bën më të lehtë për të parë një specialist që nga marrja e vendimit, por duhet të jeni shumë të kujdesshëm që po shihni vetëm specialistë që janë në rrjet me EPO-në tuaj. Një avantazh i të pasurit një PCP është se ata shpesh i njohin specialistët në komunitetin tuaj dhe shumica e specialistëve kanë interesa të veçanta brenda specialitetit të tyre, për shembull, disa onkologë të përgjithshëm mund të kenë një interes të veçantë në kancerin e gjirit ndërsa një tjetër mund të ketë një interes të veçantë në kancer të mushkërive.
Ju do t'ju kërkohet të merrni para-autorizim për shërbime të shtrenjta
EPO juaj do t'ju kërkojë të merrni leje për disa shërbime, veçanërisht ato që janë më të kushtueshme. Nëse një shërbim i caktuar kërkon autorizim paraprak (autorizim paraprak) dhe nëse nuk e merrni atë, EPO-ja juaj mund të refuzojë të paguajë. Pjesa më e madhe e kohës shërbimet që kërkojnë autorizim janë zgjedhore dhe jo shërbime emergjente, kështu që vonesa e vogël nuk do të jetë kërcënuese për jetën.
Para-autorizimi ndihmon EPO-në tuaj të mbajë shpenzimet poshtë duke u siguruar që ju të vërtetë keni nevojë për shërbimet që merrni. Në planet si HMO që kërkojnë nga ju që të keni një mjek të kujdesit parësor, PCP juaj është përgjegjës për të siguruar që ju të vërtetë keni nevojë për shërbimet që merrni. Meqenëse EPO-ja juaj nuk kërkon që ju të keni një PCP, ai përdor autorizimin paraprak si një mekanizëm për të arritur të njëjtin qëllim: EPO paguan vetëm për gjërat që janë me të vërtetë mjekësore.
Planet e EPO-së ndryshojnë në atë se cilat lloje shërbimesh duhet të jenë të para-autorizuara. Shumica kërkojnë para-autorizim për gjëra të tilla si MRI dhe skanime CT, droga të shtrenjta me recetë, operacione, hospitalizime dhe pajisje mjekësore si oksigjeni në shtëpi. Përmbledhja e Përfitimeve dhe Mbulimi e EPO-s tuaj duhet t'ju tregojë më shumë rreth kërkesës para autorizimit, por duhet të prisni që çdo shërbim i shtrenjtë duhet të jetë i paragjykuar.
Megjithëse mjeku juaj mund të marrë vullnetarisht për të marrë autorizim paraprak për ju, në fund të fundit është përgjegjësia juaj të siguroheni që të merrni një shërbim të para-autorizuar para se të merrni kujdesin shëndetësor. Nëse nuk e bëni, EPO-ja juaj ka të drejtë të refuzojë të paguajë për kujdesin, edhe nëse kujdesi ka qenë i nevojshëm mjekësor dhe e keni marrë nga një ofrues në rrjet.
Para-autorizimi kërkon kohë. Herë pas here, do të keni autorizimin para se të largoheni edhe nga zyra e mjekut. Zakonisht, zgjat disa ditë. Në raste të këqija, ose nëse ka ndonjë problem me autorizimin, mund të zgjasë edhe disa javë. Shikoni këshilla se si të miratohet një kërkesë autorizimi paraprak .
Ju nuk duhet të paraqisni kërkesa
Ju nuk duhet të ballafaqoheni me faturat dhe format e kërkesave kur keni EPO sigurim shëndetësor pasi që të gjithë kujdesin tuaj ofrohen në rrjet. Ofruesi juaj i kujdesit shëndetësor në rrjetin e faturave planin shëndetësor të EPO-së drejtpërsëdrejti për kujdesin që merrni. Ju vetëm do të jetë përgjegjës për pagimin e zbritshme, bashkëpagesa dhe bashkë-sigurim.
Linja e Poshtme për EPO Health Insurance
EPOs kanë disa tipare të përbashkëta me HMOs dhe disa tipare të përbashkëta me PPOs. Si e tillë, ju mund të konsideroni një EPO të jetë një race ndër-mes një HMO dhe një PPO. Shumë njerëz pëlqejnë lehtësinë e të qenit në gjendje të caktojnë një takim me një specialist pa u konsultuar me një mjek të kujdesit parësor. Në të njëjtën kohë, kjo ndonjëherë mund të jetë një sfidë në atë që ju jeni të kufizuar në disa specialistë brenda rrjetit tuaj. Duke pasur një EPO gjithashtu kërkon që ju të angazhoheni në mënyrë aktive në planifikimin e shërbimeve ose procedurave të shtrenjta dhe ju lë kryesisht përgjegjësi për plotësimin e çfarëdo autorizimi paraprak të kërkuar. Në përgjithësi, kombinimi i primeve të ulëta dhe ndarjes me kosto të ulët e bëjnë EPOs një zgjedhje të mirë për shumë njerëz. Nëse po e gjeni atë mendjemadhësi kur krahasoni plane të ndryshme, shikoni krahasimin tonë të HMOs, PPOs, EPOs. dhe planet POS .
> Burimi:
> Healthcare.gov. Plani i organizimit ekskluziv të ofruesve (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/