Një referim është një lloj i posaçëm i miratimit paraprak që anëtarët e planit shëndetësor individual - kryesisht ato me HMO - duhet të marrin nga mjeku i zgjedhur i kujdesit parësor para se të shohin një specialist ose një mjek tjetër brenda të njëjtit rrjet.
Disa plane kërkojnë që referimi të jetë me shkrim direkt nga mjeku, ndërsa të tjerët do të pranojnë një telefonatë nga mjeku juaj i kujdesit parësor.
Për të siguruar që çdo gjë është në rregull në lidhje me shikimin e një specialisti , duhet të jeni proaktiv dhe sigurohuni që siguruesi juaj të ketë marrë një referim para se të bëni një takim me specialistin tuaj. Kjo do ta dini se vizita juaj tek specialisti do të mbulohet nën planin tuaj të kujdesit shëndetësor.
Referime dhe HMO
Organizatat e mirëmbajtjes shëndetësore, ose HMO-të, kërkojnë nga një individ që të zgjedhë një mjek të kujdesit parësor . Mjeku i kujdesit parësor është përgjegjës për menaxhimin e të gjithë kujdesit shëndetësor të atij individi që shkon përpara. Mjeku i kujdesit parësor bëhet përgjegjës për të bërë rekomandime sa i përket kurseve të trajtimit, vizitave të specialistëve, medikamenteve dhe të tjera. Mjeku i kujdesit parësor gjithashtu ofron referime për çdo shërbim tjetër të nevojshëm ose vizita specialistike brenda rrjetit. Këto referime ju lejojnë të shkoni të shihni një mjek ose një specialist në rrjetin e planit shëndetësor .
Nëse nuk keni një referim nga mjeku juaj i kujdesit parësor ose vendosni të shkoni në një mjek tjetër jashtë rrjetit të planit tuaj shëndetësor, ka shumë të ngjarë që të paguani të gjitha ose shumica e kostos për atë kujdes, pasi nuk do të keni të mbulohet nga HMO. Një HMO zakonisht mbulon vetëm vizitat brenda rrjetit.
HMOs janë bërë shumë më të zakonshme në tregun individual të sigurimeve shëndetësore gjatë disa viteve të fundit, pasi siguruesit punojnë për të kontrolluar shpenzimet. Shkëmbimet e sigurimeve shëndetësore në disa shtete nuk kanë më mundësi për PPO.
Referime dhe PPO
Referimet nuk janë të nevojshme në një PPO . Një organizatë e preferuar e ofruesve është një plan shëndetësor që ka kontrata me një rrjet të gjerë të ofruesve "të preferuar". Ju jeni në gjendje të zgjidhni kujdesin ose shërbimin tuaj jashtë rrjetit. Ndryshe nga një organizatë e mirëmbajtjes shëndetësore, në një PPO ju nuk keni nevojë të zgjidhni një mjek të kujdesit parësor dhe ju nuk keni nevojë për referime për të parë ofruesit e tjerë në rrjet.
Për shkak të kësaj fleksibiliteti, planet e PPO-së priren të jenë më të shtrenjta se planet HMO me përfitime të krahasueshme. Dhe gjithashtu kanë tendencë për të tërhequr enrollees me kushte shëndetësore, pasi ata janë njerëz të cilët do të jenë të gatshëm të paguajnë primet më të larta në mënyrë që të kenë qasje në një gamë më të gjerë të ofruesve të kujdesit shëndetësor të cilët mund të shihen pa një referim. Kjo është pjesë e arsyes që siguruesit individual të tregut kanë qenë duke u larguar nga PPO-të në vitet e fundit.
pagesë
Pagesa e sigurimeve për shërbime brenda një rrjeti të caktuar ndryshon ndërmjet HMO dhe PPO.
In-Network:
HMO dhe PPO: Pavarësisht nëse keni një HMO ose një PPO, për shërbimet në rrjet do të jeni përgjegjës për copayments dhe deductible , dhe coinsurance nëse plani juaj e përdor atë.
Out-of-Rrjetit:
HMO: Në një HMO, zakonisht nuk jeni të mbuluar për ndonjë shërbim jashtë rrjetit.
PPO: Në një PPO, zakonisht ka mbulim për kujdesin jashtë rrjetit, por ofruesi është i lirë të balancojë faturën për pjesën që siguruesi juaj nuk mbulon pasi ofruesi nuk ka nënshkruar një kontratë me siguruesin tuaj . Nëse vendosni të dilni jashtë rrjetit për kujdesin tuaj, zakonisht do t'ju duhet të paguani fillimisht ofruesin dhe pastaj të rimbursoheni nga PPO. Shumica e planeve të PPO-së kanë zbritje më të larta vjetore dhe maksimum nga xhepi për kujdesin jashtë rrjetit dhe është gjithnjë e më e zakonshme të shohësh planet e PPO-së pa asnjë kufizim të kostove jashtë xhepit që do të pësoni nëse shkoni jashtë rrjet.