Kuptimi i Organizatave të Preferuara të Providerëve
A po konsideroni nënshkrimin e një plani të sigurimit shëndetësor PPO? Sigurohuni që të përshtaten me nevojat tuaja duke kuptuar se si funksionon. A jeni regjistruar tashmë në PPO? Kuptimi se si funksionon do t'ju ndihmojë të përdorni sigurimin shëndetësor në mënyrë efektive dhe të shmangni gabimet e shtrenjta.
Kuptimi i PPOs
PPO qëndron për organizatën e preferuar të ofruesve. PPOs mori këtë emër sepse ata kanë listat e ofruesve të kujdesit shëndetësor që ata preferojnë të merrni kujdesin tuaj shëndetësor nga.
Nëse merrni shërbimin shëndetësor nga këta ofrues të preferuar, ju paguani më pak.
PPO janë një lloj i kujdesit të menaxhuar të kujdesit shëndetësor si kushërinjtë e tyre të largët, organizatat e mirëmbajtjes shëndetësore, ose HMOs. Të gjitha planet e kujdesit shëndetësor të menaxhuara kanë rregulla për mënyrën se si duhet të merrni kujdesin shëndetësor. Nëse nuk ndjekni rregullat e një plani të menaxhuar të kujdesit, ai ose nuk do të paguajë për atë kujdes, ose do të ndëshkoheni duke patur një pjesë më të madhe të kostos së kujdesit nga xhepi juaj.
Si menaxhohen planet e kujdesit shëndetësor të mbajnë kostot poshtë
Të gjitha planet e menaxhuara të kujdesit shëndetësor kanë këto rregulla për të mbajtur kostot e kujdesit shëndetësor në kontroll. Rregullat zakonisht e bëjnë këtë në dy mënyra kryesore:
- Ato kufizojnë shërbimet tuaja të kujdesit shëndetësor vetëm për gjërat që janë të nevojshme mjekësore ose që i kushtojnë më pak shpenzimet tuaja shëndetësore në afat të gjatë, si kujdesi parandalues .
- Ata kufizojnë se kush ose ku mund të merrni shërbime shëndetësore, dhe ata negociojnë zbritje nga ofruesit e kujdesit shëndetësor, të cilëve u lejohet të merrni shërbime shëndetësore.
Si funksionon një PPO
PPO punojnë në këto mënyra:
- Ju paguani pjesë; PPO paguan një pjesë.
Një PPO përdor ndarjen e kostos për të ndihmuar në mbajtjen e kostove në kontroll. Kur shihni mjekun ose përdorni shërbime shëndetësore, ju paguani një pjesë të kostos së këtyre shërbimeve vetë në formën e deductibles , coinsurance dhe copayments .
Ndarja e kostos është pjesë e një sistemi të PPO-së për të siguruar që ju të vërtetë keni nevojë për shërbimet e kujdesit shëndetësor që po merrni. Kur ju duhet të paguani diçka për kujdesin tuaj, madje edhe një copayment të vogël, ju jeni më pak të ngjarë të përdorni shërbimet e panevojshme pa dashje. Megjithatë, në sajë të Aktit të Affordable Care , PPOs nuk mund të kërkojnë ndonjë ndarje të kostos për shërbimet parandaluese.
Ndarja e kostove ndihmon në kompensimin e kostos së kujdesit tuaj. Sa më shumë që paguani drejt kostos së kujdesit tuaj, aq më pak PPO juaj paguan dhe më e ulët ajo mund të mbajë pagesa mujore premium .
- Nëse përdorni rrjetin e ofruesve të një PPO, ju paguani më pak.
Një PPO kufizon nga kush ose nga ku mund të merrni shërbime shëndetësore duke përdorur një rrjet të ofruesve të kujdesit shëndetësor me të cilët ka negociuar zbritje. Rrjeti i PPO-së përfshin jo vetëm mjekët, por çdo lloj shërbimi të kujdesit shëndetësor që mund të imagjinohet, si laboratorët, pajisjet e x-ray, terapistët fizikë, ofruesit e pajisjeve mjekësore, spitalet dhe qendrat e kirurgjisë ambulatore.
OPS ofron një nxitje për ju që të merrni kujdesin tuaj nga rrjeti i ofruesve të saj duke ju ngarkuar më shumë copays ose coinsurance kur merrni kujdesin tuaj jashtë rrjetit . Për shembull, mund të keni një copay prej 40 $ për të parë një mjek në rrjet , por një pagesë prej 50 për qind për bashkë-sigurim për të parë një mjek jashtë rrjetit. Nëse mjeku jashtë rrjetit i kushton 250 $ për atë vizitë në zyrë, do të paguash 125 dollarë dhe jo 40 $ copay që do të ishte ngarkuar në qoftë se do të kishit përdorur një mjek në rrjet.
Megjithatë, edhe pse paguani më shumë kur përdorni ofruesit e kujdesit shëndetësor jashtë rrjetit , një nga përfitimet e një PPO është që, kur përdorni ofruesit jashtë rrjetit, PPO së paku kontribuon diçka në drejtim të kostos së këtyre shërbimeve. Kjo është një nga mënyrat që një PPO ndryshon nga një HMO. Një HMO nuk do të paguajë asgjë nëse ju merrni kujdesin tuaj jashtë rrjetit.
- Ju duhet të merrni shërbime të para-autorizuara nga PPO.
Një nga mënyrat që një PPO bën të sigurt është që vetëm pagesat për shërbimet shëndetësore që janë me të vërtetë të nevojshme është duke kërkuar që të merrni autorizim para se të keni teste, procedura ose tretmanë të shtrenjtë. Nëse ju nuk merrni leje nga PPO tuaj para se të keni kryer këto shërbime, PPO nuk do të paguajë.
PPO-të dallojnë në cilat analiza, procedura, shërbime dhe trajtime që kërkojnë para-autorizim, por ju duhet të dyshoni se keni nevojë për para-autorizim për ndonjë gjë të shtrenjtë apo ndonjë gjë që mund të realizohet në mënyrë më të lirë në një mënyrë tjetër. Për shembull, mund të jeni në gjendje të merrni receta për droga të përgjithshme gjenerale të mbushura pa para-autorizim, por duhet të merrni lejen e PPO-së për një drogë të shtrenjtë për të trajtuar të njëjtin kusht.
Kur ti ose mjeku juaj i kërkon PPO-së për autorizim paraprak, PPO ndoshta do të dëshirojë të dijë përse keni nevojë për atë provë, shërbim apo trajtim. Në thelb është duke u përpjekur të siguroheni që keni nevojë vërtet për atë kujdes dhe se nuk ka një mënyrë më të kursyer për të arritur të njëjtin qëllim. Për shembull, kur kirurgu juaj ortopedik kërkon para autorizim për kirurgji në gjunjë, PPO juaj mund t'ju kërkojë të provoni terapi fizike së pari. Nëse e provoni terapinë fizike dhe nuk e rregullon problemin, atëherë PPO mund të shkojë përpara dhe të autorizojë kirurgjinë tuaj në gjunjë.
Diferenca ndërmjet një PPO dhe llojeve të tjera të sigurimeve shëndetësore
Planet e menaxhimit të kujdesit si HMOs, organizatat ekskluzive të ofruesve (EPOs) dhe pika të shërbimit (POS) ndryshojnë nga PPOs dhe nga njëri-tjetri në disa mënyra. Disa paguajnë për kujdesin jashtë rrjetit; disa nuk e bëjnë . Disa kanë kosto minimale; të tjerët kanë zbritje të mëdha dhe kërkojnë monedha të rëndësishme dhe copays. Disa kërkojnë që një mjek i kujdesit parësor (PCP) të veprojë si rojtar i juaj, vetëm duke ju lejuar të merrni shërbime shëndetësore me një referim nga PCP-ja juaj; të tjerët nuk e bëjnë. Përveç kësaj, PPP-të janë përgjithësisht më të shtrenjta, sepse ato ju japin më shumë liri zgjedhjeje.
> Burimi:
> Humana. HMO vs PPO: Cila është e drejtë për ju? 2017.