Udhëzuesi juaj për kushtet ekzistuese dhe rregullat që ju mbrojnë
Shumë amerikanë kanë probleme shëndetësore që kompanitë e sigurimeve mund të përcaktojnë si kushte ekzistuese . Një gjendje para-ekzistuese është një problem shëndetësor që ekziston para se të aplikoni për një politikë të sigurimit shëndetësor ose të regjistroheni në një plan të ri shëndetësor.
Në fund të ditës, kompanitë private të sigurimeve dhe planet shëndetësore janë biznese që janë të fokusuara në linjën e tyre financiare.
Prandaj, është në interesin më të mirë për t'i përjashtuar njerëzit me kushte ekzistuese, për të vendosur një periudhë pritjeje para fillimit të mbulimit ose për të paguar premtime më të larta dhe shpenzime jashtë xhepit për të mbuluar njerëzit me kushte ekzistuese, pasi që këta njerëz kanë gjasa të i kushtojnë më shumë siguruesit në shpenzimet e dëmeve. Por dispozita të tilla janë jopopullore dhe e bëjnë më të vështirë për njerëzit që të marrin mbulim shëndetësor, prandaj rregullat e ndryshme shtetërore dhe federale e kanë rregulluar këtë çështje në shumicën e tregjeve të sigurimeve.
Një gjendje para-ekzistuese mund të jetë diçka aq e zakonshme sa presioni i lartë i gjakut apo alergjitë, ose serioze si kanceri, diabeti i tipit 2 ose astma - probleme shëndetësore kronike që ndikojnë në një pjesë të madhe të popullsisë.
Para 2014, në shumicën e shteteve , një plan shëndetësor individual i tregut (lloji që blini vetë, në krahasim me marrjen nga një punëdhënës) mund të mohojë mbulimin për çdo gjë që lidhet me gjendjen tuaj ekzistuese, t'ju ngarkojë shuma më të larta bazuar në historinë tuaj mjekësore , ose madje edhe ta refuzoni aplikacionin tuaj krejt.
Dhe nëse jeni regjistruar në planin e punëdhënësit, jeni përballur me periudha të pritshme të pritjes për mbulimin e gjendjes së mëparshme nëse nuk keni pasur mbulim të vazhdueshëm para se të regjistroheni në planin e ri.
Akti Affordable Care dhe kushtet ekzistuese
Një nga shenjat dalluese të Aktit të Mbrojtjes së Pacientëve dhe të Kujdesit të Affordable të nënshkruar në ligj në mars 2010, ishte eliminimi i kushteve të parakohshme të kushteve të vendosura nga planet shëndetësore.
Në fuqi nga shtatori 2010, fëmijët nën moshën 19 vjeç me kushte të parakohshme nuk mund t'iu hudhnin qasje në planin shëndetësor të prindërve të tyre dhe shoqëritë e sigurimit nuk u lejuan të përjashtonin kushtet ekzistuese nga mbulimi shëndetësor i një fëmije.
Dhe duke filluar nga janari 2014, të gjitha planet e reja shëndetësore (si në dhe jashtë shkëmbimit ) u është kërkuar të garantohet çështja, që do të thotë se kushtet e para-ekzistuese nuk mund të merren më në konsideratë kur një aplikant regjistrohet. Primet mund të ndryshojnë vetëm në bazë të moshës, kodit postar, përdorimit të duhanit dhe madhësisë së familjes. Pra, një person në mes të trajtimit të kancerit do të paguajë të njëjtin çmim si fqinji i të njëjtit moshë, i cili është plotësisht i shëndetshëm dhe trajtimet e kancerit do të mbulohen nga plani i ri shëndetësor.
Më vonë në këtë artikull, ne do të hedhim një vështrim në ndryshimet e mundshme nën Administrimin Trump. Por së pari, le të hedhim një vështrim se si u trajtuan kushtet para-ekzistuese para se të fillonin reformat e AKK-së:
Përjashtimi i Kushti Para-Ekzakte të ACA-s
Para ACA-s, një gjendje para-ekzistuese mund të ndikojë në sigurimin tuaj shëndetësor . Nëse po aplikoni për sigurim në tregun individual, disa kompani sigurimesh shëndetësore do t'ju pranonin me kusht duke siguruar një periudhë të mëparshme të përjashtimit të kushteve ose një përjashtim të plotë në gjendjen ekzistuese.
Megjithëse plani i shëndetësisë ju ka pranuar dhe ju po paguani primet tuaja mujore, ju nuk do të kishit mbulim për ndonjë kujdes apo shërbime që lidhen me gjendjen tuaj të mëparshme. Në varësi të politikës dhe rregulloreve të sigurimit të shtetit tuaj, kjo periudhë përjashtimi mund të jetë nga gjashtë muaj deri në një përjashtim të përhershëm.
Planet e tregut individual
Për shembull, Lori ishte një shkrimtar 48-vjeçar i pavarur, duke marrë mbulim shëndetësor në tregun individual para-ACA. Ajo ka presion të lartë të gjakut që kontrollohej mirë në dy medikamente. Ajo vendosi të blinte sigurimin e vet shëndetësor që përfshinte mbulimin e drogës.
Plani i vetëm shëndetësor i përballueshëm që ajo mund të gjente kishte një periudhë përjashtimi 12 mujore për presionin e lartë të gjakut. Për 12 muajt e parë të politikës së saj, të gjitha pretendimet e saj (duke përfshirë vizitat mjekësore dhe medikamentet) lidhur me presionin e lartë të gjakut u mohuan. Megjithatë, brenda atij viti të parë të mbulimit, ajo gjithashtu mori infeksionin e gripit dhe të një traktati urinar, të dyja të cilat ishin të mbuluara plotësisht, sepse ato nuk ishin kushte ekzistuese.
Megjithëse u përdorën periudha të përkohshme të përjashtimit të kushteve të para-ekzistuese, ishte gjithashtu e zakonshme të shihej përjashtimi i përhershëm i gjendjes së parakohshme në tregun individual të sigurimeve shëndetësore. Sipas këtyre përjashtimeve, gjendja e parakohshme nuk do të mbulohej kurrë nga plani. Një person i cili thyen një krah në një aksident snowboarding në adoleshencë dhe përfundoi me një shufër titani në krahun e tij mund të ishte ofruar një plan në tregun individual më vonë, por me një përjashtim të përhershëm në çdo gjë që lidhet me "fiksimin e brendshëm" (p.sh. shufra dhe çdo pajisje shtesë) në krahun e tij.
Deri në kohën e miratimit të AKK-së, përjashtimet e kushteve të parëndësishme po bëheshin më pak të zakonshme dhe rritja e normave të marrjes së certifikatave po merrnin vendin më shpesh. Pra, në shembullin e Lori, më sipër, një kompani sigurimi shëndetësor mund të ketë rënë dakord të mbulojë Lorin në mënyrë të plotë (duke përfshirë hipertensionin e saj), por me një çmim që ishte 25 për qind ose 50 për qind më i lartë se norma standarde për dikë në moshën e saj.
Tani që AKK është zbatuar, kushtet e para-ekzistuese nuk janë më një faktor në çmimet ose kualifikimet, dhe aplikacionet e sigurimit nuk kërkojnë më shumë rreth historisë mjekësore kur njerëzit regjistrohen.
Planet e sponsorizuara nga punëdhënësi
Nëse keni marrë sigurime në vendin tuaj të punës , në varësi të punëdhënësit tuaj dhe planeve shëndetësore të ofruara, mund të keni pasur një periudhë përjashtimi para-ekzistuese. Megjithatë, periudha e përjashtimit u kufizua në 12 muaj (18 muaj nëse regjistroheni vonë në planin shëndetësor) dhe aplikoheni vetëm për kushtet shëndetësore për të cilat keni kërkuar trajtim në 6 muaj para se të jeni regjistruar në planin shëndetësor (këto mbrojtje të zgjeruara nën punëdhënësin - Planet shëndetësore të sponsorizuara ishin për shkak të HIPAA, diskutuar më poshtë).
Për shembull, 34-vjeçari Mike mori një punë të re pasi ishte i papunë dhe i pasiguruar për pothuajse një vit. Kompania e tij e re i lejoi punonjësit të merrnin pjesë në planin e saj shëndetësor në fund të periudhës së parë të pagave. Mike kishte astmë të butë dhe pësoi një lëndim të gju në basketboll, kur ai ishte në të 20-at. Por në gjashtë muajt para kohës që ai u regjistrua në planin e tij shëndetësor të punëdhënësit, ai nuk kishte vizita mjekësore dhe nuk merr ndonjë ilaç. Prandaj, ai nuk ishte subjekt i ndonjë periudhe përjashtimi për kushtet e tij të mëparshme. Menjëherë pas fillimit të punës, astma e tij u përkeqësua, por ai u mbulua plotësisht për të gjithë kujdesin e tij lidhur me astmën, sepse nuk konsiderohej një gjendje e parakohëshme pasi që ai nuk kishte marrë trajtim për të në gjashtë muajt para regjistrimit në planin e punëdhënësit të tij.
Tani që ACA është zbatuar, nuk ka më rëndësi nëse Mike ka patur mbulim para se të bashkohet me planin e tij të ri të punëdhënësit, ose nëse ai kërkoi trajtim për ndonjë gjendje mjekësore në muajt para se të bashkohej me planin-kushtet e tij para-ekzistuese mbulohen mënyrë.
HIPAA dhe Mbulimi i Kredibilitetit
Në vitin 1996, Kongresi miratoi Aktin për Transportueshmëri dhe Përgjegjësi të Sigurimeve Shëndetësore (HIPAA), një ligj që ofron mbrojtje të rëndësishme për ju dhe anëtarët e familjes suaj, veçanërisht kur jeni duke u regjistruar në një plan të ofruar nga një punëdhënës. Këto mbrojtje përfshijnë:
- Kufizime në përdorimin e përjashtimeve të gjendjes para-ekzistuese në planet shëndetësore të sponsorizuara nga punëdhënësi.
- Parandalon planet shëndetësore të sponsorizuara nga punëdhënësi për të diskriminuar ndaj jush duke mohuar mbulimin ose duke ju akuzuar më shumë për mbulimin e bazuar në problemet shëndetësore të një ose të një familjeje.
- Zakonisht garanton që nëse bleni sigurim shëndetësor, ju mund të rinovoni mbulimin tuaj pavarësisht nga ndonjë kusht shëndetësor në familjen tuaj.
Megjithëse HIPAA nuk zbatohet në të gjitha situatat, ligji ua lehtësoi njerëzve kalimin nga një plan shëndetësor i sponsorizuar nga punëdhënësi në një tjetër, pavarësisht nga kushtet e mëparshme.
Dhe megjithëse mbrojtja e HIPAA nuk shtrihet në mbulimin e tregut individual privat, disa shtete kanë miratuar rregullore që lejojnë individët e kualifikuar të HIPAA-s të blejnë mbulimin e garantuar të çështjeve në tregun individual (HIPAA-mjete të pranueshme që personi kishte të paktën 18 muaj mbulim të besueshëm një boshllëk prej më shumë se 63 ditë, dhe mbulimi më i fundit i besueshëm ishte nën një plan të sponsorizuar nga punëdhënësi, një plan qeveritar ose një plan kishash, gjithashtu, individi duhet të kishte shteruar COBRA nëse ishte në dispozicion dhe nuk mund të kualifikohet për Medicare ose Medicaid).
Por në shumicën e shteteve, para vitit 2014, nëse individët e kualifikueshëm të HIPAA-s kishin nevojë për të blerë sigurimin e tyre shëndetësor dhe kishin kushte ekzistuese, mundësia e tyre e vetme e garantuar ishte pishina me rrezik të lartë shtetëror .
Megjithëse Administrata Trump dhe republikanët në Kongres u përpoqën të shfuqizojnë dhe të zëvendësojnë AKK-në në vitin 2017 dhe mund të vazhdojnë këtë drejtim nëse mbajnë shumicën republikane në Kongres pas zgjedhjeve të vitit 2018, shfuqizimi i AKK-së nuk do të ndikojë në HIPAA, e cila para datës së AKK-së për gati dy dekada .
Mbulim i besueshëm
Një tipar i rëndësishëm i HIPAA njihet si mbulim i besueshëm . Mbulimi i lavdërueshëm është sigurimi shëndetësor që keni pasur para se të regjistroheni në planin tuaj të ri shëndetësor, për aq kohë sa nuk është ndërprerë nga një periudhë prej 63 ose më shumë ditë. Shuma e kohës që keni pasur mbulim të sigurimit shëndetësor "të lavdërueshëm" mund të përdoret për të kompensuar një periudhë të parakohshme të përjashtimit të kushteve në planin tuaj shëndetësor të sponsorizuar nga punëdhënësi, para se ACA të eliminojë periudhat e parakohshme të përjashtimit të kushteve.
Rreshti i fundit: Nëse keni pasur të paktën 18 muaj mbulim shëndetësor në punën tuaj të mëparshme dhe jeni regjistruar në planin tuaj shëndetësor të sponsorizuar nga punëdhënësi pa pushim prej 63 ditësh ose më shumë, plani juaj i ri shëndetësor nuk mund t'ju nënshtrohet një kontrolli para- përjashtimi i kushteve ekzistuese. Kjo mbrojtje e konsumatorit ishte tashmë në fuqi para AKK-së dhe përpjekjet për të shfuqizuar dhe zëvendësuar AKK-në nuk do të ndikojnë në këtë dispozitë, pasi ajo është pjesë e HIPAA dhe jo ACA.
Për shembull, Greg vendosi të ndryshojë vendet e punës për mundësi më të mira promovimi. Ai punoi me një rekrutues dhe gjeti një punë të re, të cilën ai filloi dy javë pas dorëheqjes nga pozita e tij e mëparshme. Puna e tij e re ofroi sigurime të ngjashme shëndetësore, të disponueshme pas muajit të parë të punës dhe ai u regjistrua në një plan familjar. Edhe pse Greg ishte në shëndet të mirë, gruaja e tij kishte diabet tip 2 dhe një nga fëmijët e tij kishte astmë.
Greg kishte punuar për kompaninë e tij të mëparshme për 2 vjet, gjatë të cilit familja e tij ishte e mbuluar sipas planit të punëdhënësit. Ai nuk kishte mbulim gjatë dy javëve që ai ishte midis vendeve të punës dhe për muajin e parë të punës së tij të re, por kohëzgjatja e tij e pasiguruar ishte më pak se 63 ditë. Pra, pavarësisht kushteve shëndetësore të mëparshme në familjen e tij, plani shëndetësor i Greg nuk ishte në gjendje të impononte një periudhë të parakohshme të përjashtimit të kushteve.
Tani që AKK është zbatuar, punëdhënësi i Greg nuk mund të imponojë periudha të pritjes së kushteve të para-ekzistuese për çdo regjistrues të ri, pavarësisht nga historia e tyre mjekësore ose historia e sigurimeve shëndetësore.
Kushtet Para-ekzistuese dhe Administrimi i Trump
Presidenti Trump bëri fushatë për një premtim për të shfuqizuar dhe zëvendësuar AKK-në. Ai mori detyrën me një shumicë republikane në Shtëpinë dhe Senatin dhe ligjvënësit republikanë kishin shtyrë për shfuqizimin e AKK-së gjatë gjithë mandatit të Administratës Obama.
Por, sapo realiteti i shfuqizimit të ishte i arritshëm, udhëheqësit republikanë në Kongres nuk ishin në gjendje të siguronin mbështetje të mjaftueshme për të kaluar ndonjë nga projektligjet e shfuqizimit të ACA që u konsideruan në vitin 2017. Shtëpia miratoi Aktin Amerikan të Kujdesit Shëndetësor për shfuqizimin e pjesëve të AKK-së disa versione të projektligjit nuk arritën të kalonin në Senat, kështu që masa nuk u miratua kurrë.
AKK nuk është shfuqizuar
Deri në fillim të vitit 2018, dispozita e vetme e AKK-së që ishte shfuqizuar ishte dënimi individual i mandatit dhe ky shfuqizim nuk hyn në fuqi deri në vitin 2019. Personat që janë të pasiguruar në vitin 2018 ende i nënshtrohen një ndëshkimi, por ata që janë të pa siguruara në 2019 dhe më tej nuk do të përballen me një dënim, përveç nëse shteti i tyre zbaton një (Massachusetts ka tashmë një mandat individual para ACA, DC është afër zbatimit të një dhe disa shtete të tjera mund të ndjekin shembullin).
Disa nga taksat e ACA (taksat e pajisjeve mjekësore, tatimi i Cadillac dhe tatimi mbi sigurimin shëndetësor) u shtynë në fillim të vitit 2018 nën zgjidhjen e buxhetit të vazhdueshëm, por nuk janë shfuqizuar.
Dhe të gjitha mbrojtjet e konsumatorëve të ACA-s, duke përfshirë edhe dispozitat lidhur me kushtet e parakohshme, janë të paprekura që nga viti 2018. Në fakt, po bërja thirrje për shqetësimet e gjendjes së mëparshme që dënuan përpjekjet e anulimit të ACA-s në 2017, me miliona njerëz duke kontaktuar ligjvënësit dhe duke shprehur shqetësimet se dobësimi ose shfuqizimi i AKK-së do të na kthente në ditët e përjashtimeve të gjendjes së parakohshme dhe pyetjeve të historisë së ndërhyrjes mjekësore për aplikimet e sigurimit shëndetësor.
Planet që përjashtojnë kushtet ekzistuese mund të bëhen më të përhapura në vitin 2018 dhe më gjerë
Për momentin, AKK është e paprekur dhe përpjekjet kryesore legjislative për ta shfuqizuar dhe zëvendësuar atë janë larguar në masë të madhe. Kjo ka të ngjarë të mbetet rasti deri pas midterms 2018, dhe e ardhmja e një legjislacioni të tillë varet në masë të madhe në përbërjen politike të Kongresit pas midterms.
Por Administrata Trump po punon për zbatimin e rregullave të reja që do të bënin më të kapshëm mbulimin shëndetësor jo-ACA. Kjo përfshin planet e shoqatave të shëndetit për bizneset e vogla dhe pronarët e vetëm dhe planet afatshkurtra shëndetësore për individët.
Me qasje të zgjeruar në planet e shëndetit të shoqatave, të propozuara nga Administrata e Trump në fillim të vitit 2018 , grupet e vogla dhe individët e vetëpunësuar mund të mbulonin sipas rregullave të grupeve të mëdha, të cilat janë shumë më të relaksuara sesa rregullat e grupeve të vogla dhe individuale në kuptim të respektimit të ACA. Në kushtet e kushteve të parakohshme, planet e grupeve të mëdha nuk duhet të përfshijnë mbulimin për të gjitha përfitimet e domosdoshme shëndetësore të ACA-s dhe siguruesit e grupeve të mëdha mund të bazojnë primat mbi historinë mjekësore të grupit, e cila nuk lejohet në tregjet individuale ose të grupeve të vogla .
Dhe nëse rregulloret e propozuara për planet shëndetësore afatshkurtra finalizohen, siguruesit mund të fillojnë të ofrojnë plane "afatshkurtra" (për shitje që në korrik 2018) me mbulueshmëri kohore deri në 364 ditë. Kjo përkufizim deri në 364 ditë ishte përdorur tashmë në nivelin federal para vitit 2017, por Administrata Obama ndryshoi përkufizimin në mënyrë që planet afatshkurtra të mos zgjasnin më shumë se tre muaj (rregulli i administratës Obama u finalizua në vitin 2016, por nuk hyri në fuqi deri në vitin 2017).
Kjo është e rëndësishme sepse planet afatshkurtra gjithmonë janë përjashtuar nga rregullat e AKK-së. Ata mund të bëjnë dhe të bëjnë të drejtën për bazë në historinë mjekësore, dhe ata tentojnë të kenë përjashtime të zbrazëta për çdo gjë që lidhet me një gjendje para-ekzistuese. Lejimi i njerëzve për të mbajtur këto plane për gati një vit të plotë do të thotë se më shumë njerëz do të kenë mbulim sipas planeve që nuk mbulojnë kushtet ekzistuese. Këto plane padyshim që do të apelojnë vetëm për njerëz të shëndetshëm, duke lënë njerëzit më të sëmurë në pishinën e sigurimeve të pajtueshme me ACA. Kjo, nga ana tjetër, do të rrisë çmimet në tregun ACA. Por planet e përputhshme me ACA do të vazhdojnë të mbulojnë kushtet ekzistuese.
Edhe para se Administrata Obama të kufizonte planet afatshkurtra në tre muaj, disa shtete nuk i lejonin fare, dhe shtete të tjera i kufizonin ato në gjashtë muaj. Por pavarësisht nga disponueshmëria, njerëzit që blejnë sigurim afatshkurtër nuk konsiderohen të siguruar në sytë e ACA. Sigurimi shëndetësor afatshkurtër nuk është mbulim minimal thelbësor , prandaj njerëzit që përdorin plane afatshkurtra i nënshtrohen dënimit individual të mandatit të ACA- s . Por kjo ndëshkim nuk do të zbatohet që nga viti 2019, pasi është shfuqizuar në mënyrë prospektive si pjesë e faturës tatimore të GOP. Kështu, përderisa disa njerëz mund të jenë larguar nga planet afatshkurtra para vitit 2017, sepse donin të shmangnin dënimin individual të mandatit të ACA-së, ky incentiv nuk do të zbatohej më 2019.
Për të qenë i qartë, njerëzit do të vazhdojnë të jenë në gjendje të marrin mbulimin individual të tregut që përfshin mbrojtjen paraprake të gjendjes së AKK-së. Por tani që përpjekjet legjislative për të shfuqizuar AKK-në janë vënë në ndezjen e pasme, Administrata Trump po punon për të qetësuar rregullat nëpërmjet veprimeve rregullatore.
burimet:
> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, HIPAA. dhe HealthCare.gov, HIPAA-Individ i kualifikueshëm.
> Departamenti i Punës. Përkufizimi i "Punëdhënësit" Nën Seksionin 3 (5) të Planeve të Shëndetit të Shoqatës ERISA . Propozuar janar 2018.
> Departamentet e Thesarit, Punës dhe Shëndetit dhe Shërbimeve Njerëzore. Afatshkurtë, Kohëzgjatja e Sigurimit të Kufizuar . Propozuar shkurt 2018.
> HealthCare.gov, Lexoni Akti Affordable Care.
> Kaiser Family Foundation, Reformat e Tregut të Sigurimeve Shëndetësore: Çështje e garantuar . Qershor 2012.
> Kaiser Family Foundation, Mbulimi jo-grupor për individët e pranueshëm nga HIPAA, qershor 2012.