Ndihmoni për kur nuk ka ofrues të afërt ose të kualifikuar në rrjet
Një përjashtim në hendekun e rrjetit është një kompani e sigurimeve shëndetësore të mjeteve që përdorin për të kompensuar boshllëqet në rrjetin e tyre të ofruesve të kujdesit shëndetësor të kontraktuar. Kur siguruesi juaj shëndetësor ju jep një përjashtim në hendekun e rrjetit, i njohur gjithashtu si një përjashtim i hendekut klinik, ju lejon të merrni shërbimin shëndetësor nga një ofrues i rrjetit , ndërsa paguani tarifat më të ulëta në ndarjen e kostove në rrjet.
Çfarë Përjashtimi i Gapit të Rrjetit A
Pa një përjashtim në hendekun e rrjetit, kur shihni një ofrues nga jashtë rrjetit, do të paguani më shumë se sa do të kishit paguar nëse do të kishit përdorur një ofrues në rrjet. Nëse keni një HMO ose një EPO , plani juaj shëndetësor nuk do të paguajë një koston e kostos së kujdesit tuaj jashtë rrjetit nëse nuk merrni përjashtim nga hendeku i rrjetit. Nëse keni një plan PPO ose POS, plani juaj shëndetësor do t'ju ndihmojë të paguani për kujdesin që merrni jashtë rrjetit. Sidoqoftë, bashkëbisedimi juaj, bashkë-sigurimi dhe copayments do të jetë dukshëm më i madh kur përdorni një ofrues jashtë rrjetit sesa kur përdorni një ofrues në rrjet.
Kërkimi i një hendeku të rrjetit përjashtim nga siguruesi juaj shëndetësor është zyrtarisht i pyetur siguruesi për të mbuluar kujdesin që merrni nga një ofrues i rrjetit në normën e rrjetit . Nëse siguruesi juaj jep përjashtimin e hendekut të rrjetit, ju do të paguani zbritjen më të ulët në rrjet, copay, ose bashkë-sigurim për atë kujdes të veçantë jashtë rrjetit.
Pse një përjashtim i hendekut të rrjetit mund të ndihmojë
Së pari, jini të vetëdijshëm se plani juaj shëndetësor nuk do të jetë i etur për të dhënë një përjashtim në hendekun e rrjetit. Është punë shtesë për ta, dhe mund të përfundojë duke u shtrenjtë për ta gjithashtu. Megjithatë, nëse plani shëndetësor nuk ka një ofrues në rrjet që është në zonën tuaj ose nëse ai ofrues nuk është i aftë të ofrojë shërbimin shëndetësor që ju nevojitet, nuk është e drejtë që ju të paguani më shumë ndarje të kostos vetëm për shkak se plani shëndetësor nuk ka një rrjet të mjaftueshëm të ofruesve.
Pra, siguruesit mund të japin një përjashtim në hendekun e rrjetit për t'ju lejuar të merrni kujdesin që ju nevojitet nga një ofrues i rrjetit pa paguar më shumë se sa duhet të paguani.
Arsyet që mund të merrni një përjashtim të hendekut të rrjetit
Ju nuk do të keni një përjashtim në hendekun e rrjetit nëse nuk janë të vërteta këto:
- Kujdesi që kërkoni është një përfitim i mbuluar dhe është i nevojshëm mjekësore .
- Nuk ka ofrues rrjeti në gjendje të ofrojë shërbimin që ju nevojitet brenda një distance të arsyeshme. Çdo plan shëndetësor përcakton për vete se çfarë është një distancë e arsyeshme. Në disa plane shëndetësore, mund të jetë 50 milje. Në të tjerat, mund të jetë një distancë më e madhe ose më e vogël.
Nëse situata juaj i përshtatet kërkesave të mësipërme dhe ju keni vendosur një ofrues të rrjetit që plotëson të gjitha nevojat tuaja, ju mund të paraqisni një kërkesë tek kompania juaj e sigurimeve shëndetësore për një përjashtim në hendekun e rrjetit. Në disa raste, ofruesi jashtë rrjetit mund të jetë i gatshëm ta bëjë këtë për ju; në raste të tjera, do të duhet të bëni vetë.
Ju duhet të kërkoni përjashtimin e hendekut të rrjetit para marrjes së kujdesit . Nëse prisni derisa të keni marrë kujdesin, plani juaj shëndetësor do ta procesojë kërkesën si jashtë rrjetit dhe do të paguani më shumë.
Një përjashtim i hendekut të rrjetit mbulon vetëm një shërbim të veçantë
Një përjashtim në hendekun e rrjetit nuk ju jep licencë për të parë një ofrues të rrjetit për çdo shërbim që dëshironi, në çdo kohë që dëshironi.
Në vend të kësaj, kur një sigurues jep një përjashtim në hendekun e rrjetit, përjashtimi zakonisht mbulon vetëm një shërbim të caktuar që ofrohet nga një ofrues i caktuar jashtë rrjetit gjatë një kornize kohore të kufizuar.
Çfarë do të nevojitet për kërkesën tuaj për përjashtim
Informacioni që ju nevojitet kur kërkoni një përjashtim të hendekut të rrjetit përfshin:
- Kodi CPT ose HCPCS që përshkruan shërbimin shëndetësor ose procedurën që ju nevojitet.
- Kodi ICD-10 që përshkruan diagnozën tuaj.
- Informacioni i kontaktit të ofruesit jashtë rrjetit.
- Një varg datë gjatë të cilit prisni të merrni shërbimin e kërkuar. Për shembull, nga data 1 shkurt 2018 deri më 31 korrik 2018.
- Emrat e çdo ofruesi të rrjetit të të njëjtit specialitet brenda zonës suaj gjeografike së bashku me një shpjegim se pse ofruesi i veçantë në rrjet nuk është i aftë të kryejë shërbimin.
Për të siguruar që përjashtimi i hendekut të rrjetit përfshin shërbimet që ju nevojiten, merrni kodet CPT, kodet HCPCS dhe kodet ICD-10 nga ofruesi juaj jashtë rrjetit. Nëse kjo është e vështirë, sepse akoma nuk keni pasur një takim me atë ofrues, mjeku që ju ka referuar mund të jetë në gjendje t'ju ofrojë kodet mjekësore të nevojshme.
Duke shpjeguar pse ofruesi juaj në rrjet nuk do ta priste
Nëse ka ofruesit e rrjetit të të njëjtit specialitet si ofruesi jashtë rrjetit që po kërkoni një përjashtim në hendekun e rrjetit, duhet të shpjegoni për kompaninë tuaj të sigurimeve shëndetësore se pse nuk mund të përdorni rrjetin në rrjet provider.
Ja një shembull. Le të themi që keni nevojë për kirurgji të veshit dhe po kërkoni një përjashtim të hendekut të rrjetit për të mbuluar një kirurg nga jashtë rrjetit që kryen operacionin. Megjithatë, ekziston një otolaringolog brenda rrjetit brenda zonës tuaj gjeografike. Otolaringologu në rrjet është i moshuar, ka një dridhje në dorë dhe kështu nuk kryen më kirurgji. Nëse nuk jeni proaktive në shpjegimin e planit tuaj shëndetësor, pse otolaringologu në rrjet nuk mund të ofrojë shërbimin që ju nevojitet, kërkesa juaj ka gjasa të mohohet .
Çfarë duhet të bëni nëse kërkesa juaj është e ndaluar
Mos u heq dorë edhe nëse kërkesa jote është mohuar. Telefononi kompaninë tuaj të sigurimeve shëndetësore për të gjetur pse. Ndonjëherë, kërkesat mohohen për një arsye të thjeshtë si:
- Siguruesi nuk ishte në gjendje të kontaktojë zyrën e ofruesit të shërbimeve jashtë rrjetit.
- Siguruesi mendon se ofruesit e rrjetit janë në gjendje të ofrojnë të njëjtin shërbim.
- Siguruesi nuk ka adresën tuaj të saktë dhe kështu mendon se ju jetoni më pranë ofruesve të rrjetit sesa ju.
Të gjitha këto gabime mund të pastrohen. Sapo të kuptoni pse kërkesa u mohua, ju mund ta apeloni atë vendim ose të paraqisni një kërkesë të re që përfshin informacione shtesë për të rritur kërkesën tuaj.