Çfarë duhet të presësh kur të hyni në një Organizatë për Mirëmbajtjen e Shëndetit
Të kuptuarit se çfarë është një HMO dhe se si funksionojnë ato është kritike kur zgjedhni një plan shëndetësor gjatë regjistrimit të hapur si dhe kur përdorni HMO tuaj pasi të jeni regjistruar.
Çfarë është një HMO?
HMO qëndron për organizimin e mirëmbajtjes shëndetësore , një lloj sigurimi shëndetësor të menaxhuar . Siç nënkupton emri, një nga qëllimet primare të HMO-së është t'i mbajë anëtarët e saj të shëndetshëm. HMO juaj do të preferonte të shpenzonte një sasi të vogël të parave përpara parandalimit të sëmundjes sesa shumë të holla më vonë duke u përpjekur për ta trajtuar atë.
Nëse tashmë keni një gjendje kronike , HMO-ja juaj do të përpiqet ta menaxhojë atë gjendje për t'ju mbajtur sa më të shëndetshëm që është e mundur.
Që nga viti 2016, më shumë se 92 milionë amerikanë kishin mbulim në një HMO. Kjo përfshinte njerëz në planet e tregut të sponsorizuar nga punëdhënësit dhe individuale, si dhe njerëzit në Medicare Advantage HMOs dhe Medicaid menaxhuan HMO-të e kujdesit.
Si punon?
1. Ju duhet të keni një mjek të kujdesit parësor.
Mjeku juaj i kujdesit parësor , zakonisht një praktikues i familjes, internist ose pediatër, do të jetë mjeku juaj kryesor dhe do të koordinojë të gjithë kujdesin tuaj. Marrëdhënia juaj me mjekun tuaj të kujdesit parësor është shumë i rëndësishëm në një HMO. Sigurohuni që të ndiheni rehat me të ose të bëni një kalim. Ju keni të drejtë të zgjidhni mjekun tuaj të kujdesit parësor për sa kohë që ai ose ajo është në rrjetin e HMO-së. Nëse nuk e zgjedhni vetë, siguruesi juaj do t'ju caktojë një.
2. Mjeku juaj i kujdesit parësor duhet t'ju referojë për ndonjë trajtim të veçantë.
Mjeku juaj kryesor i kujdesit do të jetë ai që vendos nëse keni nevojë për lloje të tjera të kujdesit dhe duhet të bëni një referim për ju që ta merrni atë. Shembujt janë duke parë një specialist, marrjen e terapisë fizike ose marrjen e pajisjeve mjekësore siç është karroca. Kërkimi i një referimi siguron që trajtimet, testet dhe kujdesi special që po merrni janë të nevojshme mjekësore.
Pa një referim, ju nuk keni leje për ato shërbime dhe HMO nuk do të paguajë për to.
Përfitimi për këtë sistem është që pacientët të marrin më pak shërbime të panevojshme. Por pengesa është se pacientët duhet të shohin ofruesit e shumtë (një mjek i kujdesit parësor, si dhe specialist) dhe të paguajnë copays ose ndarjen e kostove të tjera për çdo vizitë.
3. Duhet të përdorni ofruesit e rrjetit.
Çdo HMO ka një listë të ofruesve të kujdesit shëndetësor që janë në rrjetin e tij të ofruesve. Këta ofruesë mbulojnë një gamë të gjerë të shërbimeve të kujdesit shëndetësor, duke përfshirë mjekët, specialistët, farmacitë, spitalet, laboratorët, pajisjet me rreze x dhe terapistët e fjalës. Nëse merrni kujdes jashtë rrjetit , HMO nuk do të paguajë për të; ju do të jeni të mbërthyer duke paguar të gjithë faturën vetë .
Aksidentalisht marrja e kujdesit jashtë rrjetit mund të jetë një gabim shumë i shtrenjtë kur ke një HMO. Plotësoni një recetë në një farmaci jashtë rrjetit ose merrni testet e gjakut të kryer nga laboratori i gabuar dhe mund të jeni të mbërthyer me një projekt-ligj për qindra apo mijëra dollarë.
Është përgjegjësia juaj të dini cilat ofrues janë në rrjet me HMO tuaj. Kjo nuk është shumë e komplikuar me një HMO si Kaiser Permanente ku ofruesit e rrjetit janë të gjithë në të njëjtën ndërtesë dhe nuk shohin askënd përveç pacientëve Kaiser.
Por, nëse keni një HMO me një sigurues si United Healthcare, Aetna ose WellPoint, ofruesit e tij në rrjet nuk do të jenë gjithmonë në të njëjtin vend dhe shpesh shohin pacientë që nuk janë anëtarë të HMO. Ju nuk mund të supozoni se, vetëm për shkak se një laborator është poshtë sallës nga zyra e mjekut tuaj, ky laborator është në rrjet me HMO tuaj. Ju duhet të kontrolloni.
Ekzistojnë tri përjashtime nga kërkesa për të qëndruar në rrjet:
- Emergjente të vërteta.
- HMO nuk ka një ofrues në rrjet për shërbimin e specializimit që ju nevojitet. Kjo është e rrallë. Por, nëse kjo ndodh me ju, para-rregulloni kujdesin special të jashtëm të rrjetit me HMO -të ruani HMO -në tuaj në lak.
- Ju jeni në mes të një kursi kompleks të trajtimit të specialiteteve kur bëheni anëtar i HMO-së dhe specialistja juaj nuk është pjesë e HMO-së. Shumica e HMO-ve vendosin nëse do të përfundoni kursin e trajtimit me mjekun tuaj të tanishëm rast pas rasti.
4. Kërkesat për ndarjen e kostos në një HMO zakonisht janë të ulëta.
Ndarja e kostos si deductibles , copayments , dhe coinsurance është mbajtur në minimum me një HMO. Disa HMO të sponsorizuar nga punëdhënësi nuk kërkojnë ndonjë zbritje (ose kanë një zbritje minimale) dhe kërkojnë vetëm një copayment të vogël për disa shërbime. Për shkak të ndarjes së ulët të kostos dhe primeve të ulëta, HMO-të konsiderohen si një nga alternativat më ekonomike të sigurimit shëndetësor.
Sidoqoftë, në tregun individual të sigurimeve shëndetësore, ku rreth 7 për qind e popullsisë amerikane përfituan mbulimin e tyre në vitin 2016, HMO-të kanë tendencë të kenë shpenzime shumë më të larta dhe shpenzime jashtë xhepit. Në disa shtete, planet e vetme në dispozicion në tregun individual janë HMOs, me zbritje që arrijnë deri në disa mijëra dollarë. Në shumicën e shteteve, ka tendencë të jetë më pak zgjedhje në dispozicion në tregun individual në aspektin e llojeve të rrjetit ( HMO, PPO, EPO, ose POS ), kundrejt tregut të sponsorizuar nga punëdhënësi, ku zgjedhja e rrjetit mbetet më e fuqishme.
HMO kundrejt llojeve të tjera të sigurimeve shëndetësore
Të gjitha llojet e sigurimeve shëndetësore të menaxhuara (që përfshijnë pothuajse të gjitha mbulimet private në SHBA) kanë disa gjëra të përbashkëta. Për shembull, asnjë plan i menaxhimit të kujdesit të menaxhuar nuk do të paguajë për kujdesin që nuk është i nevojshëm mjekësor dhe të gjitha planet e kujdesit të menaxhuara kanë mekanizma në vend për t'i ndihmuar ata të kuptojnë se çfarë kujdesi është mjekësisht i nevojshëm dhe çfarë kujdesi nuk është.
Planet e menaxhuara të kujdesit si PPOs, EPOs dhe POS planet ndryshojnë nga HMO në disa mënyra. Disa do të paguajnë për kujdesin jashtë rrjetit, dhe disa nuk do të (ata të gjithë duhet të, nëse është me të vërtetë një emergjencë). Disa prej tyre kanë kërkesa të ulëta për ndarjen e kostos, ndërsa të tjerët kanë zbritje të mëdha dhe kërkojnë një bashkë-sigurim të rëndësishëm. Disa kërkojnë një mjek të kujdesit parësor, por të tjerët nuk e bëjnë këtë.
Ju mund të mësoni më shumë për dallimet midis llojeve të planit të shëndetit në, HMO, PPO, EPO & POS-Çfarë është ndryshimi dhe cili është më i miri?
> Burimet:
> Kaiser Family Foundation. Mbulimi i sigurimeve shëndetësore të popullsisë së përgjithshme. 2016.
> K aiser Family Foundation. Regjistrimi total i HMO. Janar 2016.