Pacientët mund të kenë më shumë mënyra për të marrë sigurim shëndetësor se sa ata mendojnë
Si mund të siguroheni që trajtimi që kam nevojë mbulohet nga sigurimi im shëndetësor ? Njihni politikën tuaj të sigurimit, kuptoni mundësitë tuaja dhe bisedoni me mjekun tuaj.
"Njerëzit bëjnë supozimin nëse mjeku urdhëron, do të mbulohet", thotë JP Wieske i Këshillit për Sigurim të Affordable, një grup lobist i industrisë së sigurimeve.
Mjekët e shohin gjendjen tuaj nëpërmjet një perspektive mjekësore, megjithatë, jo nga një pikëpamje sigurimi.
Meqenëse shohin pacientë të cilët kanë një numër të ofruesve të sigurimeve, ata shpesh nuk janë aq të vetëdijshëm për mbulimin e ofruar nga një kompani apo plan i caktuar pasi pacientët janë - ose duhet të jenë.
Politikat e sigurimit janë të orientuara drejt një popullsie të gjerë, kështu që artikujt e mbuluar bazohen në procedurat standarde mjekësore për pacientin mesatar. Pacientët, megjithatë, kanë më shumë alternativa - dhe më shumë suksese - në negocimin e kostove dhe përfitimeve të kujdesit shëndetësor sesa shumë vetë e kuptojnë.
Efekti Affordable Care Act mbi Mbulimin
Akti Affordable Care, i miratuar në vitin 2010 (por më së shumti i zbatuar në vitin 2014) bëri ndryshime gjithëpërfshirëse në rregulloret që kanë të bëjnë me mbulimin e sigurimeve shëndetësore, veçanërisht në tregjet individuale dhe të grupeve të vogla.
Sipas rregullave të reja, planet shëndetësore nuk mund të përjashtojnë kushtet ekzistuese ose të aplikojnë periudhat e pritjes së kushteve të parakohshme (vini re se ky rregull nuk zbatohet për planet e tregut individual të gjyshit apo të gjyshit - lloji që blini vetë, në krahasim me marrjen nga një punëdhënës - por askush nuk ka qenë në gjendje të regjistrohet në një plan individual të madh të tregut që nga marsi i vitit 2010, ose në një plan tregu të madh të gjyshit që nga fundi i vitit 2013).
Pra, nëse jeni duke u regjistruar në planin e punëdhënësit tuaj ose duke blerë një plan të ri në tregun individual, ju nuk duhet të shqetësoheni që do të keni një periudhë ose përjashtim të pritjes për gjendjen tuaj të mëparshme.
Përveç kësaj, të gjitha planet që nuk i përkasin gjyshit duhet të mbulojnë një listë gjithëpërfshirëse ( por specifike ) të kujdesit parandalues pa ndarje të kostos (dmth. Ju nuk duhet të paguani asgjë tjetër përveç primeve tuaja) dhe të gjitha jo-grandfathered, planet individuale dhe të vogla të grupeve të gjyshja duhet të mbulojnë gjithashtu përfitimet thelbësore shëndetësore të AKK-së pa kufizim të dollarit në mbulim.
Të gjitha planet - duke përfshirë planet e gjyshërve - janë të ndaluara të aplikojnë maksimumin e përfitimeve të jetës për përfitimet themelore shëndetësore. Planet e grupeve të mëdha nuk kanë për të mbuluar përfitimet thelbësore shëndetësore, dhe as nuk kanë plane të mëdha individuale dhe të vogla të grupit të gjyshërve apo të gjyshërve. Por, në masën që ato mbulojnë përfitimet e domosdoshme shëndetësore, ato nuk mund të prishin mbulimin tuaj në një pikë të caktuar si rezultat i një kufiri të përfitimit gjatë jetës (planet e gjyshit mund të kenë akoma një përfitim vjetor për përfitimet e domosdoshme shëndetësore).
Të gjitha këto dispozita kanë ndihmuar për të siguruar që njerëzit të marrin më pak refuzim të kërkesave sesa ata që kishin bërë në të kaluarën. Por asnjë politikë nuk mbulon gjithçka. Siguruesit ende refuzojnë kërkesat paraprake për autorizim dhe kërkesat vazhdojnë të mohohen. Në fund të fundit, përgjegjësia është tek secili prej nesh për të siguruar që ne e kuptojmë se çfarë mbulon politika jonë, çfarë nuk mbulon dhe si të apelojmë kur një sigurues nuk mbulon diçka.
Çfarë duhet të bëni kur një procedurë ose test nuk mbulohet
Pyesni për alternativat: A do të jetë një test ose trajtim i ngjashëm që mbulohet nga sigurimi juaj po aq efektiv sa ai që nuk është?
Bisedoni me zyrën e mjekut tuaj: Nëse do të duhet të paguani nga xhepi, sepse procedura nuk mbulohet nga siguruesi juaj, bisedoni me zyrën e mjekut tuaj për të parë nëse mund të merrni një zbritje.
Jeni zakonisht më mirë të flisni me një menaxher zyra ose punonjës social se ofruesi mjekësor. Suksesi ka edhe më shumë të ngjarë nëse flisni me dikë personalisht, në vend se në telefon dhe nuk merrni asnjë përgjigje në raundin e parë, sipas Ndihmës Kombëtare për Edukimin Financiar.
Ankesa ndaj ofruesit të sigurimeve : Pyetni mjekun tuaj për kodet mjekësore të procedurave të rekomanduara dhe hetojeni procesin e apelimit të kompanisë suaj të sigurimit. Nëse plani juaj i shëndetit nuk është i madhëruar (dmth., Ka hyrë në fuqi pas 23 marsit 2010), Akti i Affordable Care kërkon që ajo t'i përmbahet rregullave të reja për një proces të shqyrtimit të brendshëm dhe të jashtëm.
Hetoni gjykimet klinike: Nëse jeni kandidat për një gjykim klinik, sponsorët e saj mund të mbulojnë koston e shumë testeve, procedurave, recetave dhe vizitave mjekësore. Kompania juaj e sigurimit mund të mohojë mbulimin e gjykimit klinik në vetvete, por nuk mund të diskriminojë ju për pjesëmarrje në spitalin klinik dhe duhet të vazhdojë të mbulojë kujdesin rutinë në rrjet (dmth. Kujdesin jo-eksperimental) ndërsa jeni duke marrë pjesë në klinikën gjyq. Këto kërkesa janë pjesë e Aktit të Affordable Care. Para 2014, kur AKK ndryshoi rregullat, siguruesit në shumë shtete mund të mohonin të gjithë mbulimin ndërsa një pacient po merrte pjesë në një spital klinik. Kjo nuk lejohet, falë AKK-së.
Merrni një mendim të dytë: Një tjetër mjek mund të sugjerojë trajtime alternative, ose ai ose ajo mund të konfirmojë këshillën e mjekut tuaj kryesor. Shumë ofrues të sigurimeve paguajnë për opinionet e dyta, por kontrolloni me tuajin për të parë nëse duhet ndjekur ndonjë procedurë e veçantë. Mjeku juaj, miqtë ose të afërmit e besueshëm, spitalet mësimore universitare dhe shoqëritë mjekësore mund t'ju japin emra të profesionistëve mjekësorë.
Nëse gjithçka tjetër dështon, sugjeroni një plan pagese: Nëse trajtimi është thelbësor dhe nuk mbulohet nga sigurimi, kërkoni nga zyra e mjekut tuaj që të punojë me ju për të paguar faturën për një periudhë kohore.
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. Zbatimi i Aktit të Kujdesit të Kujdesit FAQ-Set 15.
> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore. Apelimi i vendimeve të planit shëndetësor.
> HealthCare.gov. Të Drejtat dhe Mbrojtjet e Sigurimeve Shëndetësore. Planet e shëndetit të gjyshërve.
> Konferenca Kombëtare e Legjislaturave Shtetërore. Përfitimet e Mandatuara të Sigurimeve Shëndetësore dhe Ligjet e Shtetit. Përditësuar dhjetor 2015.