Kuptimi i arsyeve të mohimit të kërkesës për sigurim shëndetësor
Kur mjeku juaj rekomandon një test, mjekim ose procedurë dhe sigurimi shëndetësor nuk do të paguajë për të, mund të jetë e frikshme. Nëse ekziston një provë alternative, mjekim ose procedurë që do të funksionojë dhe plani juaj shëndetësor do të mbulojë, atëherë kjo situatë është vetëm një shqetësim irritues. Por, nëse testi, mjekimi ose procedura është e vetmja gjë që do të funksionojë, situata mund të jetë kërcënuese për jetën.
Kur kjo kërkesë ose mohimi para autorizimit ju ndodh, është e zakonshme që të zemëroheni dhe të doni të luftoni mohimin. Megjithatë, para se të shpenzoni energjinë tuaj në këtë betejë, së pari sigurohuni që të dini saktësisht se çfarë ka ndodhur dhe pse plani juaj shëndetësor nuk do të paguajë.
Ndërsa heton kauzën për refuzimin e kërkesës ose refuzimin e kërkesës suaj para autorizimit, do të fitoni një informacion të vlefshëm për standardet e trajtimit për problemin tuaj mjekësor, si dhe për mënyrën se si "mendon" kompania juaj e sigurimeve shëndetësore. një luftëtar më kompetent nëse bëhet e nevojshme një luftë me kompaninë tuaj të sigurimeve shëndetësore.
Arsyet Sigurimi juaj shëndetësor nuk do të paguajë për kujdesin që doktori juaj thotë se ju nevojitet
1. Çfarë ju nevojitet nuk është një përfitim i mbuluar i planit tuaj shëndetësor.
Kur plani juaj shëndetësor e mohon kërkesën tuaj ose refuzon kërkesën tuaj për autorizim paraprak për këtë arsye, në thelb thuhet se politika juaj nuk mbulon atë provë, trajtim ose drogë, pavarësisht se cilat janë rrethanat.
Siguruesi juaj duhet të dijë saktësisht se çfarë përfiton sigurimi i politikës suaj dhe çfarë nuk mbulohet, por ndonjëherë siguruesi juaj është i gabuar . Kontrolloni me kujdes politikën tuaj. Nëse sigurimi shëndetësor është nëpërmjet punës tuaj, kontrolloni me zyrën tuaj të përfitimeve të punonjësve për të parë nëse keni të vërtetë mbulim për shërbimin që sigurimi shëndetësor thotë nuk është i mbuluar.
Në Shtetet e Bashkuara, grupet e vogla dhe planet individuale shëndetësore tani duhet të mbulojnë përfitimet thelbësore shëndetësore, por planet e mëdha të punëdhënësve në grup dhe planet e gjyshërve nuk duhet të sigurojnë këtë mbulim të njëjtë.
Nëse ju mendoni se jeni duke u mohuar përfitimet nga mbulimi i politikës suaj, ju thotë që në të vërtetë keni, ndiqni procedurën e ankesave që përvijon broshura juaj e planit shëndetësor. Gjithashtu, kërkoni ndihmën e zyrës së përfitimeve të punonjësve nëse mbulimi juaj është i bazuar në punë, ose komisioneri i sigurimit të shtetit tuaj nëse sigurimi juaj nuk është i bazuar në punë.
2. Ju keni kujdes nga një ofrues i rrjetit kur mbulimi i planit tuaj shëndetësor është i kufizuar në ofruesit e rrjetit.
Nëse keni një HMO ose EPO , me shumë pak përjashtime, mbulimi juaj është i kufizuar në ofruesit e rrjetit që plani juaj shëndetësor ka një kontratë. Sigurimi shëndetësor nuk do të paguajë nëse përdorni një ofrues të rrjetit jashtë.
Nëse kërkohesh për autorizim paraprak dhe kërkesa për autorizim para autorizimit është mohuar për shkak të ofruesit tënd të zgjedhur, mund ta ri-dorëzosh kërkesën duke përdorur një ofrues të rrjetit në vend të një ofruesi jashtë rrjetit.
Megjithatë, nëse e keni marrë tashmë kujdesin dhe plani juaj shëndetësor nuk do të paguajë kërkesën tuaj sepse keni dalë jashtë rrjetit, do të keni një luftë më të vështirë në duart tuaja.
Mund të jeni të suksesshëm nëse mund të tregoni se asnjë ofrues i rrjetit nuk ishte në gjendje të ofrojë atë shërbim të veçantë, kështu që duhej të dilte jashtë rrjetit. Ju gjithashtu mund të jeni të suksesshëm nëse mund të tregoni se ishte një emergjencë dhe keni shkuar te ofruesi më i afërt i aftë për të bërë kujdesin që keni nevojë.
3. Plani juaj shëndetësor nuk mendon se testi, trajtimi ose droga është e nevojshme mjekësore.
Nëse kërkesa juaj ose kërkesa për para autorizim ka marrë një mohim të domosdoshëm mjekësor, duket sikur sigurimi juaj shëndetësor nuk do të paguajë sepse mendon se nuk keni nevojë për kujdesin që mjekja juaj ka rekomanduar. Kjo mund të jetë ajo që plani juaj shëndetësor është duke thënë, por mund të mos jetë.
Ka disa arsye për një mohim të domosdoshëm mjekësor që nuk do të thotë që plani juaj shëndetësor mendon se kujdesi është i panevojshëm. Për të kuptuar se çfarë do të thotë pikërisht mohimi i domosdoshmërisë suaj mjekësore, do të duhet të bëni disa gërmime. Lajm i mirë është se kjo gërmim mund të ju tregojë rrugën për të miratuar kërkesën tuaj për autorizimin paraprak, ose kërkesën tuaj të paguar, nëse ju thjesht shkulni pak qasjen tuaj.
Mësoni më shumë në "Pse planifikoni planin tim për kujdesin që kam nevojë nuk është e nevojshme?"
4. Plani juaj shëndetësor nuk ju njeh si anëtarë të përfituar, dhe përzierje të tjera.
Ky lloj skenari është më i zakonshëm se shumica e njerëzve do të imagjinonin. Në sistemin kompleks të kujdesit shëndetësor të sotëm, informacioni rreth mbulimit tuaj duhet të rrjedhë siç duhet nga punëdhënësi juaj, ndërmjetësi i sigurimit ose shkëmbimi i sigurimeve shëndetësore në planin tuaj shëndetësor. Nëse ka një gabim apo vonesë kudo përgjatë rrugës, mund të duket sikur nuk keni sigurim shëndetësor edhe pse jeni në të vërtetë.
Krahas këtyre linjave të njëjta, është e zakonshme që siguruesit shëndetësor të transferojnë në një kompani të menaxhimit mjekësor vendimmarrjen nëse do të mbulohen apo jo testimi, trajtimi ose droga juaj. Në këtë rast, informacioni rreth mbulimit tuaj duhet të rrjedhë siç duhet nga plani juaj shëndetësor tek kontraktori i menaxhimit mjekësor. Po kështu, informacioni për gjendjen tuaj mjekësore duhet të rrjedhë siç duhet nga zyra e mjekut tuaj në planin shëndetësor ose në kontraktorin e menaxhimit mjekësor. Çdo gabim në rrjedhën e këtij informacioni mund të rezultojë në mohim të kërkesës ose në refuzimin e kërkesës suaj për para autorizim.
Lajm i mirë është se këto mohime të kërkesave ose refuzimet para autorizimit mund të jenë relativisht të lehta për të përmbysur sapo të kuptoni saktësisht se çfarë është problemi. Për më shumë informacion, shihni " Si Silly Mix-Ups shkaktojnë një Mohim të Kërkesës së Sigurimeve Shëndetësore ".
5. Qëndrimi juaj i spitalit u klasifikua gabimisht si vëzhgim spitali vs.
Nëse Medicare ose plani juaj shëndetësor refuzon të paguajë për një qëndrim spitalor, arsyeja mund të ketë të bëjë me mosmarrëveshjen për statusin korrekt të shtrimit në spital, në vend të mosmarrëveshjes në lidhje me faktin nëse keni nevojë për kujdes. Kur pacientët vendosen në spital, ata i caktohen ose statusi i vëzhgimit ose statusi i pacientit sipas një grupi kompleks rregullash dhe udhëzimesh.
Është e zakonshme që spitali dhe mjeku juaj i pranuar të besojnë se duhet të pranoheni në statusin spitalor, ndërsa Medicare ose plani juaj shëndetësor mendon se duhet të jeni shtruar në spital në statusin e vëzhgimit. Këtu është kapja: nëse jeni pranuar në statusin e gabuar, plani juaj shëndetësor ose Medicare mund të refuzojnë të paguajnë për të gjithë pranimin edhe pse siguruesi juaj pajtohet që keni nevojë për kujdesin e spitalit të dhënë. Është diçka si një faull teknik.
Mësoni më shumë për këtë vëzhgim kundrejt problemit të statusit spitalor në " Hospitalized in Status Observation? Ju do të paguani më shumë . "
Kur duhet të përdorni një avokat të faturimit mjekësor?
Po, Ka Racionim të Kujdesit Shëndetësor në Shtetet e Bashkuara
7 Gabimet për të shmangur kur përdorni sigurimin shëndetësor