Si funksionojnë Udhëzimet e Vëzhgimit
Kompanitë e sigurimeve shëndetësore, Medicare dhe spitalet janë gjithmonë në kërkim të mënyrave për të kursyer para. Caktimi i statusit të vëzhgimit duke përdorur udhëzimet e vëzhgimit i kursen ato para, por mund të përfundojnë duke ju kushtuar më shumë.
Kur të vendoseni në spital, duke e ditur nëse jeni pranuar si spital ose keni vënë në statusin e vëzhgimit, është e rëndësishme për ju financiarisht.
Ja pse është e rëndësishme dhe çfarë të bëjmë.
Cili është statusi i vëzhgimit?
Kur ju jeni vënë në spital, ju jeni caktuar ose statusin spitalor ose statusin e vëzhgimit. Ju keni statusin e pacientit nëse keni probleme të rënda që kërkojnë kujdes shumë teknik dhe të kualifikuar.
Ju jeni caktuar statusin e vëzhgimit nëse nuk jeni të sëmurë sa duhet për të kërkuar pranim spitalor, por jeni shumë të sëmurë për të marrë kujdesin tuaj në zyrën e mjekut tuaj. Ose, mund të caktoni në statusin e vëzhgimit kur mjekët nuk janë të sigurt se sa jeni i sëmurë. Ata mund t'ju vëzhgojnë në spital dhe t'ju bëjnë një shtrim pacientësh nëse sëmureni, ose le të shkoni në shtëpi nëse jeni më mirë.
Si ta di nëse kam statusin e vëzhgimit të caktuar ose statusin e pacientit?
Meqenëse pacientët e vëzhgimit janë një lloj i ambulancës, disa spitale kanë një zonë të posaçme të vëzhgimit ose krahut të spitalit për pacientët e tyre të vëzhgimit. Por, shumë spitale i vunë pacientët e tyre të vëzhgimit në të njëjtat dhoma si në spitalet e tyre.
Kjo e bën të vështirë për ju të tregoni nëse jeni një pacient pacient ose pacient. Ju nuk mund të supozoni se, vetëm për shkak se jeni në një dhomë të rregullt spitalore, ose në një shtrat spitalor dhe jo në një gurney, ju jeni një pacient.
As nuk mund të supozosh që kur ke qenë në spital për disa ditë, je një spital.
Megjithëse vëzhgimi është menduar për periudha të shkurtra kohore, nuk funksionon gjithmonë në atë mënyrë.
E vetmja mënyrë për të dini është të pyesni .
Si është caktuar statusi im ose statusi i spitalit?
Spitalet dhe mjekët nuk ju caktojnë vetëm një statusi ose një tjetër, sepse ata ndjehen të tillë, sepse një status duket më mirë, ose sepse ju kërkoni të caktoni një status të veçantë. Në vend të kësaj, ka udhëzime kombëtare të botuara në Manualin e Politikave të Përfitimit të Medicare për të përcaktuar se kush është caktuar në statusin e pacientit dhe i caktohet statusi i vëzhgimit.
Këto udhëzime janë të paqarta ende komplekse dhe mund të ndryshojnë çdo vit, kështu që shumica e spitaleve dhe kompanive të sigurimit përdorin një shërbim që boton kritere për t'i ndihmuar ata të zbatojnë udhëzimet për secilin pacient. Dy nga shërbimet më të njohura janë kriteret InterQual të McKesson dhe Udhëzimet për kujdesin e Milliman.
Këto udhëzime spitali dhe vëzhgimi zakonisht adresojnë dy lloje të ndryshme kriteresh. Kriteri i parë është ashpërsia e sëmundjes suaj: a jeni të sëmurë të mjaftueshme për të pasur nevojë për pranim spitalor?
Kriteri i dytë është intensiteti i shërbimeve që ju kërkoni: A është trajtimi që ju nevojitet mjaft intensive apo mjaft e vështirë që një spital të jetë i vetmi vend që mund ta merrni në mënyrë të sigurtë atë trajtim?
Secila pikë e kritereve ka një numër të pikave të vlerësimit të veçantë, të cilat mund të përfshijnë gjëra të tilla si rezultatet e testeve të gjakut , zbulimet me rreze X, gjetjet e provimit fizik dhe llojet e trajtimeve që ju keni qenë të përshkruara.
Kur futeni në spital, mjeku i spitalit të rastit ose infermierja e shqyrtimit të shfrytëzimit do të vlerësojë rastin tuaj, duke krahasuar gjetjet e mjekut tuaj, diagnozën tuaj, rezultatet nga testet dhe studimet tuaja dhe trajtimin tuaj të përshkruar me udhëzimet. Ai ose ajo do të përdorë këto udhëzime për të ndihmuar doktorin tuaj t'ju caktojë ose statusin e vëzhgimit, ose statusin spitalor.
Pse duhet të mbajë statusi i vëzhgimit ose statusi i spitalit?
Nëse jeni një ambulancë, por Medicare ose kompania juaj e sigurimeve shëndetësore përcakton se ju duhet të keni qenë të caktuar për statusin e vëzhgimit, ajo mund të refuzojë të paguajë për të gjithë qëndrimin spitalor në spital.
Ju ndoshta nuk do ta zbuloni këtë derisa spitali të ketë paraqitur kërkesën dhe ai u mohua nga kompania e sigurimeve javë ose edhe muaj pas shtrimit në spital.
Në fakt, Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid kontraktojnë kompanitë për të kërkuar shënimet e hospitalizimit të pacientëve të Medicare në një përpjekje për të gjetur pranime spitalore që mund të ishin trajtuar në statusin e vëzhgimit. Kjo ndodh muaj apo edhe vite pas faktit. Pastaj, Medicare merr të gjitha paratë që i ka paguar spitalit për atë pranim.
Spitalet përpiqen të ndjekin udhëzimet nga afër pasi që është më e lehtë dhe më e pranuar universalisht mënyra për të justifikuar pse ata ju caktuan atë status të veçantë. Për shembull, nëse kompania juaj e sigurimeve shëndetësore ose Medicare mohojnë kërkesën tuaj, sepse ka përcaktuar që ju duhet të keni qenë në statusin e vëzhgimit dhe jo në statusin spitalor, spitali do ta luftojë atë mohim duke treguar se keni përmbushur udhëzimet InterQual ose Milliman për statusin që ju është caktuar . Nëse spitali nuk ndjek udhëzimet nga afër, rrezikon të mohohet pretendimi.
Por, nëse ju jeni caktuar për statusin e vëzhgimit dhe jo për statusin e pacientit, edhe pse ka më pak gjasa që siguruesi juaj të mohojë të gjithë kërkesën tuaj, ju mund të merrni një hit financiar. Zakonisht, pjesa juaj e kostos për shërbimet ambulatore është më e madhe se sa pjesa juaj e kostos për pranimet spitalore.
Meqenëse pacientët e vëzhgimit janë një lloj ambulant, faturat e tyre mbulohen në pjesën Medicare Part B ose pjesa e shërbimit ambulator të politikës së tyre të sigurimit shëndetësor, në vend të pjesës së Medicare Part A ose pjesës së hospitalizimit të politikës së tyre të sigurimit shëndetësor. Mbulimi ambulator mund të ketë norma më të larta të bashkë-sigurimit sesa mbulimi spitalor (kjo është veçanërisht e vërtetë në qoftë se jeni në Medicare, pasi pjesa B ka bashkë-sigurim pa kapak pa xhep nëse nuk keni një plan Medigap ose Medicare Advantage ). Pra, mund të përfundoni duke paguar një pjesë më të madhe të faturës për shërbimet e vëzhgimit se sa do të keni paguar për shërbimet e pacientëve.
Nëse jeni në Medicare, statusi i vëzhgimit gjithashtu do të përfundojë duke ju kushtuar më shumë nëse keni nevojë të shkoni në një shtëpi pleqsh për rehabilitim pas qëndrimit tuaj në spital. Medicare zakonisht paguan për shërbime si terapi fizike në një shtëpi pleqsh për një periudhë të shkurtër kohore. Por, ju kualifikoheni vetëm për këtë përfitim, nëse keni qenë pacient për tre ditë. Nëse jeni në statusin e vëzhgimit për tre ditë, nuk do të kualifikoheni.
Kjo do të thotë që ju do të duhet të paguani faturën e plotë për shtëpinë e pleqve dhe shërbimet e saj të rehabilitimit. Ju mund të prisni që ky projekt-ligj të jetë disa mijë dollarë.
Rregulli dy-mesnatë
Në vitin 2013, Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid (CMS) lëshuan udhëzime të quajtura "rregulla dy-mesnatë" e cila ndihmon për të identifikuar më tej se cilët pacientë duhet të pranohen si pacientë dhe të mbulohen nën Medicare Part A (hospitalizim) në vend të Pjesës B (ambulator ). Rregulli thotë se nëse mjeku pranon se pacienti do të duhet të jetë në spital për një periudhë kohore që përfshin të paktën dy mesnata, kujdesi do të jetë i pagueshëm në pjesën Medicare Pjesa A.
Në vitin 2015, CMS përditësoi rregullin dy-mesnatë për të siguruar më shumë fleksibilitet për përcaktimet rast pas rasti. Udhëzimet e reja ende në përgjithësi kërkojnë një qëndrim spitalor që përfshin të paktën dy mesnata para se të aplikohet Pjesa A e Medicare, por ato gjithashtu lënë një hapësirë lëvizëse për diskrecionin e mjekut. Nëse mjeku beson se trajtimi i pacientit garanton pranimin spitalor edhe kur qëndrimi i spitalit pritet të ketë një kohëzgjatje prej më pak se dy midnights, mjeku mund të zgjedhë ende ta pranojë pacientin si një pacient.
Duhet të luftoj për statusin e spitalit, ose të vendosem për statusin e vëzhgimit?
Megjithëse është zhgënjyese, nuk është aspak çështje për t'u vendosur për statusin e vëzhgimit ose për të luftuar për statusin spitalor, pasi është një çështje për të siguruar që jeni në statusin korrekt dhe të kuptoni se çfarë do të thotë për buxhetin tuaj.
Duke kërkuar që të jeni riatdhesuar në statusin spitalor, kur ju përshtateni kritereve për statusin e vëzhgimit, mund të duket sikur ju mund të kurseni paratë nëse kostot tuaja të bashkë-sigurimit janë më të larta për kujdesin ambulator (statusi i vëzhgimit), dhe definitivisht është e dobishme që t'u caktohet kujdesit spitalor nëse jeni në Medicare dhe do të keni nevojë për kujdes më pas në një ambient të specializuar të pleqve. Por, mbani mend, kompania juaj e sigurimeve shëndetësore mund të refuzojë të paguajë faturën e spitalit nëse ajo përcakton se jeni caktuar gabimisht në statusin e ambulancës. As ti dhe as spitali nuk do të keni sukses në luftimin e mohimit të kërkesës, pasi që nuk i keni përshtatur udhëzimet për statusin e spitalit.
Kjo tha, është e mençur të pyesësh se cilat udhëzime specifike janë përdorur për të vendosur që ju duhet të jeni në statusin e vëzhgimit dhe jo në statusin spitalor. Ju gjithashtu mund të pyesni se çfarë lloje të trajtimeve, rezultateve të testimit ose simptomave do t'ju kualifikoheshin për statusin spitalor me këtë diagnozë të njëjtë. Përveç kësaj, merrni në konsideratë pyetjen për të folur me dikë nga zyra e faturimit, të cilët mund të vlerësojnë shpenzimet tuaja jashtë xhepit nëse jeni në statusin e vëzhgimit ose në një ambulancë.
Nëse jeni shumë i sëmurë për ta bërë këtë vetë, ju mund të jepni leje për të pasur një anëtar të besuar të familjes, mik, ose avokat të pacientit, të bëni këto pyetje për ju dhe të ndiqni përgjigjet.
burimet:
Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Fact Sheet: Rregulla dy-mesnatë, 10-30-2015.