Out-of-Pocket Max: Si funksionon dhe si rregullon ACA-ja
Maksimumi nga sigurimi shëndetësor është shuma më e madhe e parave që ju duhet të paguani për koston e kujdesit tuaj shëndetësor çdo vit, duke supozuar që ju të merrni kujdesin që mbulohet nga plani i sigurimit dhe përdorni spitale dhe mjekë në rrjet.
Pasi të keni paguar mjaftueshëm për të zbritshëm , bashkëpagesa dhe bashkë- sigurim për të arritur maksimumin e xhepit tuaj, kompania juaj e sigurimeve shëndetësore paguan për të gjithë pjesën tjetër të kujdesit shëndetësor të nevojshëm në rrjet, në pjesën e mbetur të atij viti.
Por, nuk funksionon gjithmonë kështu. Megjithëse maksimumi nga xhepi është projektuar për të kufizuar rrezikun tuaj financiar kur keni shpenzime të larta të kujdesit shëndetësor , ai e ekspozon kompaninë tuaj të sigurimeve shëndetësore në më shumë rrezik financiar. Pra, kompanitë e sigurimeve shëndetësore zhvilluan teknika krijuese për të zbutur këtë rrezik. Këto teknika shkaktojnë konfuzion në lidhje me atë që llogaritet në maksimumin e xhepit tuaj, çfarë paguan siguruesi juaj shëndetësor pasi ta keni arritur atë dhe sa është me të vërtetë kufiri juaj në xhepin tuaj.
Si punon zakonisht Out-Of-Pocket Maksimumi
Le të shohim një shembull: Ju keni një zbritje prej $ 1,000, një bashkëbesim prej 20 përqind dhe një limit prej $ 5,000 në vit.
Ju thyejnë kyçin e këmbës. Ju jeni marrë për të operacionit atë natë. Vendndodhja juaj kirurgjikale bëhet e infektuar. Ju jeni shtruar në spital për dy javë, keni dy operacione, dhe keni marrë IV antibiotikë në shtëpi nëpërmjet kujdesit shëndetësor në shtëpi për tre javë të tjera.
Ja se si faturat tuaja do të grumbullohen pa një maksimum xhepi kundrejt me një maksimum xhepi prej $ 5,000:
- Faturat e dhomës suaj të urgjencës janë $ 4,000.
Pa një limit jashtë xhepi, ju paguani $ 1,000 të zbritshme dhe $ 600 në bashkë-sigurim.
Me një limit jashtë xhepi, ju paguani të njejtin $ 1,000 të zbritshëm dhe $ 600 në bashkë-sigurim.
- Fatura juaj e spitalit është 40,000 dollarë.
Pa një limit jashtë xhepi, ju paguani 8,000 dollarë bashkë-sigurim (20 përqind).
Me një limit jashtë xhepi, ju paguani vetëm 3,400 dollarë. Ju keni arritur maksimumin tuaj të xhepit dhe ju e ndaloni pagesën (shuma totale prej $ 5,000 vjen nga kolegji juaj $ 600 i zbritshëm, $ 600 për vizitën ER dhe $ 3,400 nga monedha e spitalit). - Fatura juaj e kujdesit shëndetësor në shtëpi është $ 3,000.
Pa një limit jashtë xhepi, ju paguani 600 USD bashkë-sigurim.
Me një kufizim jashtë xhepit, ju nuk paguani asgjë. Siguruesi juaj shëndetësor paguan të gjithë koston e kujdesit shëndetësor në shtëpi, sepse tashmë keni arritur maksimumin e xhepit. - Kostoja totale e kyçit tuaj të thyer është 47.000 $.
Pa limitin e xhepit, ju paguani $ 10,200; siguruesi juaj paguan $ 36,800.
Me kufirin jashtë xhepit, ju paguani $ 5,000; siguruesi juaj paguan $ 42,000. - Ju duhet më shumë shërbime të kujdesit shëndetësor më vonë gjatë vitit.
Pa një limit të xhepit, ju do të paguani 20 për qind bashkë-sigurim.
Me kufirin jashtë xhepit, nuk paguani asgjë.
Rregullat Out-Of-Pocket ndryshuan shumë para 2014
Kufiri juaj i xhepit prej $ 5,000 ju shpëtoi shumë para, por kushtoi kompaninë tuaj të sigurimeve shëndetësore sa më shumë që ju shpëtoi. Para se Akti i Affordable Care të fillonte të rregullonte kufijtë jashtë xhepit, disa sigurues shëndetësor përdorën strategji të ndryshme për të mbajtur kostot e tyre (dhe primet) sa më të ulta që të ishte e mundur.
Këto rregullime zhvendosën më shumë nga kostoja e kujdesit tuaj shëndetësor: ju paguani më shumë, dhe ata paguajnë më pak. Siguruesit përdorën tre teknika themelore për ta bërë këtë, asnjëra prej të cilave nuk lejohet më, falë AKK-së:
- Teknika e parë e bëri më të vështirë për ju të arrini kufirin duke mos i kredituar të gjitha shpenzimet tuaja drejt maksimumit të xhepit. Një sigurues mund të ketë vendosur të mos e kreditojë një ose më shumë prej tyre drejt kufirit:
- deductible
- participimeve
- Bashkëpunimi për drogë
- Bashkë-sigurimi për teste
- Bashkëigurimi për kujdesin jashtë rrjetit
- Në teknikën e dytë, siguruesi nuk ka paguar 100 për qind të shpenzimeve të kujdesit shëndetësor pasi keni arritur limitin tuaj të xhepit.
Për shembull, një plan shëndetësor mund të ketë kërkuar që ju të vazhdoni të paguani një copay çdo herë që shihni mjekun edhe pse tashmë keni arritur maksimumin e xhepit. Në këtë rast, arritja maksimale do të kishte mbrojtur nga pagesa e bashkë-sigurimit për pjesën tjetër të vitit, por jo nga pagimi i pagesave.
Mësoni dallimin midis copays dhe coinsurance .
Disa plane shëndetësore përjashtonin bashkë-sigurimin e barnave me recetë nga maksimumi i xhepit. Në këtë rast, duhet të vazhdoni të paguani pjesën tuaj të kostos së parashkrimit edhe pasi të keni arritur limitin tuaj të xhepit. Nëse keni pasur një bashkëbesim prej 30 për qind të drogës dhe keni qenë në një ilaç biologjik me çmim të lartë që kushton 30,000 dollarë në vit, do të paguani 9,000 dollarë për atë medikament edhe pse keni pasur një maksimum prej $ 5,000 në xhep. - Teknika e tretë krijoi maksimumi të ndarë nga xhepi për pjesë të ndryshme të mbulimit tuaj të sigurimit shëndetësor. Shembulli më i zakonshëm kishte një maksimum prej xhepit për barnat me recetë dhe një maksimum të veçantë për çdo gjë tjetër.
Pasi të keni arritur limitin e xhepit për drogë , siguruesi mbuloi 100 për qind të kostos së recetave tuaja, por ju vazhdoni të paguani pjesën tuaj të kostos së jo-drogës. Pasi keni arritur maksimumin e xhepit për të gjithë mbulimin tjetër , siguruesi mbuloi 100 për qind të kostove të kujdesit tuaj shëndetësor jo-mjekësor, por ju vazhdoni të paguani pjesën tuaj të kostove të drogës nëse nuk do të keni takuar edhe jashtë- xhepi maksimal për drogë.
Kompania e sigurimeve shëndetësore nuk mbuloi 100 për qind të kujdesit shëndetësor deri sa të arrini në dy kufijtë jashtë xhepit. Nëse çdo kufi ishte $ 5,000, ju keni paguar 10,000 dollarë përpara se plani shëndetësor të fillojë të paguajë 100 për qind.
Akti Affordable Care & Out-Of-Pocket Maximums
Jo vetëm që këto teknika për zvogëlimin e rreziqeve ishin konfuze për konsumatorët, por gjithashtu i lanë njerëzit të ndiheshin sikur të ishin trajtuar padrejtësisht. Në fund të fundit, nëse keni pasur një maksimum prej $ 5,000, atëherë pse duhet të keni paguar 9,000 dollarë nga xhepi për një ilaç me recetë që u mbulua nga plani juaj shëndetësor? Ligjvënësit iu përgjigjën frustrimit të konsumatorëve duke rregulluar kufizimet e sigurimit shëndetësor jashtë xhepit.
Akti i Affordable Care bën maksimumin e xhepit më pak të komplikuar. Vendos një kufi se sa maksimumi i xhepit mund të jetë çdo vit. Ai kërkon që të gjitha zbritjet, copays dhe coinsurance të kreditohen në limitin e xhepit. Kjo kërkesë eliminon teknikën e vlerësimit të rrezikut të sigurimeve shëndetësore numër një.
ACA kërkon që planet shëndetësore të paguajnë 100 për qind të shpenzimeve për kujdesin e mbuluar nga ofruesit e rrjetit për pjesën tjetër të vitit pasi të jetë arritur kufiri i xhepit. Kjo kërkesë eliminon teknikën numër dy.
Në vitin 2017, planet shëndetësore të moshës madhore nuk mund të kenë maksimumin e xhepit më të madh se 7,150 dollarë për një individ të vetëm, ose 14,300 dollarë për një familje (dhe kufijtë individualë jashtë xhepit duhet të përfshihen në planet shëndetësore familjare , kështu që një anëtar i familjes nuk mund të kërkohet të paguajë më shumë se $ 7,150).
Në vitin 2018, këto kufizime do të rriten në $ 7.350 për një individ dhe $ 14.700 për një familje. Siç është gjithmonë rasti, planet shëndetësore do të jenë në gjendje të kenë kufij jashtë xhepit shumë poshtë këtyre shumave (dhe shumë vullnet), por jo më lart.
ACA gjithashtu krijoi një subvencion të sigurimit shëndetësor që ul maksimumin e xhepit për njerëzit me kualifikim të mjeteve modeste dhe që do të vazhdojë të zbatohet në 2018.
Subvencioni dhe shumica e mbrojtjeve të konsumatorëve të AKK-së filluan më 1 janar 2014. Megjithatë, disa plane shëndetësore të grupeve të mëdha nuk duhej të përputheshin deri në vitet e planit që fillonin më ose pas 1 janarit 2015 (nëse administronin mbulimin mjekësor dhe atë me recetë veç e veç, atyre u lejuan të kenë kufizime të veçanta jashtë xhepit në vitin 2014). Dhe planet e gjyshërve nuk duhet të jenë në përputhje me të gjitha rregullat e ACA-s, kështu që ata mund të vazhdojnë të përdorin rregullat e tyre të vjetra në lidhje me maksimumin e out-of-pocket. Në shtetet që ende u lejojnë atyre të ekzistojnë, planet e gjyshërve mund të vazhdojnë të përdorin maksimumin e tyre para-ACA-së, por planet e gjyshja do të duhet të përfundojnë deri në fund të vitit 2018.
Si mund ta mbroj veten?
Mos u hidheni në vetëkënaqësi, sepse mbrojtja e konsumatorit është në vend. Ka akoma disa kosto që do të jeni përgjegjës për pagimin pas takimit të maksimumit të xhepit. Kjo perfshin:
- Gjërat që vendosni për shëndetin tuaj nuk janë të nevojshme mjekësore.
- Pjesa e faturuar e bilancit dhe ndarja e kostos për kujdesin shëndetësor jashtë rrjetit .
- Gjërat që nuk mbulohen nga plani juaj shëndetësor si kirurgji kozmetike.
- Ndarja e kostos për gjërat që nuk konsiderohen përfitime të domosdoshme shëndetësore. Këto përfitime jo-thelbësore janë përfitime shtesë që plani juaj shëndetësor nuk duhet të ofrojë, por zgjedh.
- Primet tuaja të sigurimit shëndetësor.
Secili plan shëndetësor ofron një Përmbledhje të Përfitimeve dhe Mbulimit ose një përmbledhje Plani Përshkrimi që detajon se çfarë është kufiri jashtë xhepit, si dhe çfarë bën dhe nuk merret për ta kredituar. Merrni parasysh këtë kur i krahasoni planet gjatë regjistrimit të hapur, ose kur jeni duke blerë për sigurim shëndetësor . Ju gjithashtu mund të telefononi planin tuaj shëndetësor dhe kërkoni.
Nuk ka asgjë jo etike në lidhje me siguruesit shëndetësorë duke u përpjekur për të kufizuar rrezikun e tyre për sa kohë që ata janë duke vepruar brenda ligjit dhe të sigurojë një shpjegim të qartë të termave të politikës. Barra është mbi ju për t'u siguruar që i kuptoni plotësisht rregullat e planit tuaj shëndetësor. Ju duhet të kuptoni se sa ju mund të jeni në grep për çdo vit në mënyrë që të mund të planifikoni buxhetin në mënyrë të përshtatshme dhe të bëni plane të paparashikuara për një skenar më të keq.
Si do të ndryshonte AHCA Rregullat?
Akti i Shëndetit Amerikan (AHCA) miratoi Dhomën në fillim të majit . Senati po shkruan versionin e tyre, por nuk kanë pasur ndonjë seancë dëgjimore apo debat publik, prandaj nuk dimë se sa nga versioni i Shtëpisë që planifikojnë ta mbajnë.
Por versioni i Shtëpisë së projektligjit nuk mban kufijtë e jashtëm të ACA-s. Megjithatë, gjithashtu do të lejonte shtetet të kërkonin waivers sipas të cilave ata mund të ripërcaktonin atë që konsiderohej një përfitim thelbësor shëndetësor . Dhe kufijtë jashtë-xhepi të AKK-së zbatohen vetëm për përfitimet thelbësore shëndetësore. Pra, nëse një shtet do të lejonte, për shembull, siguruesit shëndetësor që të ofronin plane individuale të tregut që nuk mbulojnë lindjen (duke ripërcaktuar përfitimet themelore shëndetësore dhe duke mos përfshirë kujdesin e lindjes në listë), kostoja e kujdesit të lindjes do të ishte plotësisht jashtë- e-xhepi për prindërit e rinj, dhe nuk do të llogarisin drejt maksimumit të xhepit të planit të tyre të sigurimit.
Senati mund ose nuk mund të mbajë dispozitën që lejon shtetet të ripërcaktojnë përfitimet e domosdoshme shëndetësore, por nëse veprojnë, do të dobësojnë masat mbrojtëse të siguruara nga kapaku i ACA në shpenzimet maksimale jashtë xhepit.
burimet:
Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Aktet e Affordable Care Act Implementimi FAQ Set 18.
Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore . > Mbrojtja e Pacientëve dhe Akti i Kujdesit të Affordable; Standardet në lidhje me përfitimet themelore shëndetësore, vlerën aktuariale dhe akreditimin . Shkurt 25, 2013.
> Regjistri Federal, Mbrojtja e Pacientëve dhe Akti i Kujdesit të Affordable; Njoftimi HHS për Parametrat e Përfitimit dhe Parapagave për vitin 2018; Ndryshimet në Periudhat e Veçanta të Regjistrimit dhe Programi i Planit të Operimit dhe Orientuar të Konsumatorit >. 22 dhjetor 2016.
Departamenti Amerikan i Punës. FAQs rreth zbatimit te Aktit te Affordable Care Act XII. 20 shkurt 2013.
Departamenti Amerikan i Punës. FAQ mbi Zbatimin e Aktit të Affordable Care Act (Pjesa XVIII) dhe Zbatimi i Paritetit të Shëndetit Mendor, 9 Janar 2014.