Në sigurimin shëndetësor, çështja e garantuar i referohet një rrethane në të cilën një politikë e kujdesit shëndetësor ofrohet për cilindo dhe të gjithë kandidatët potencialisht të kualifikuar pavarësisht nga gjendja shëndetësore. Çështja e garantuar u lejon personave me probleme mjekësore të vjetra, që ekzistojnë, të fitojnë sigurim shëndetësor, pasi historia e tyre mjekësore nuk merret në konsideratë.
Çështja e garantuar sipas Aktit të Kujdesit të Affordable (ACA)
Sipas Aktit të Affordable Care , të gjitha politikat e sigurimit shëndetësor individual me datat e hyrjes në fuqi të janarit 2014 ose më vonë duhet të shiten në bazë të një çështjeje të garantuar.
Siguruesit nuk mund të bazojnë të drejtën për mbulim në historinë mjekësore të aplikantit dhe kushtet e para-ekzistuese nuk mund të përjashtohen më nga planet e reja.
Kjo sigurisht që nuk ishte rasti përpara Akti Affordable Care. Deri në vitin 2012, kishte vetëm gjashtë shtete ku mbulimi individual i tregut (lloji që blini vetë, në vend se të merrni nga një punëdhënës) u garantua çështja. Në 44 shtetet e tjera, siguruesit shikuar në dosjet mjekësore të secilit aplikant dhe ata me kushte të rëndësishme ose ndonjëherë mjaft të vogla ekzistuese u mohuan mbulimin.
Përveç kësaj për t'u garantuar çështja, mbulimi në tregun individual dhe në grupin e vogël tani po lëshohet me vlerësim të modifikuar të komunitetit si rezultat i AKK-së. Kjo do të thotë që premitë nuk mund të bazohen në historinë mjekësore; ato mund të ndryshojnë vetëm në bazë të moshës, përdorimit të duhanit dhe kodit postar. Çështja e garantuar dhe vlerësimi i ndryshuar i komunitetit sigurisht që janë lajm i mirë për ata me gjendje të parakohshme mjekësore.
Megjithatë, është ende e rëndësishme të diskutoni kushtet tuaja të para-ekzistuese me një ndërmjetës ose ndihmës regjistrimi, ose personin që merret me departamentin e burimeve njerëzore të punëdhënësit tuaj, përpara se të zgjedhni një plan. Kjo për shkak se rrjetet e ofruesve dhe formulimet e drogës me recetë do të ndryshojnë ndjeshëm nga një plan në tjetrin.
Nëse keni një gjendje para-ekzistuese, ju do të dëshironi të siguroheni që nëse është e mundur, plani që zgjedhni përfshin mjekët tuaj në rrjetin e tij dhe mbulon medikamentet që merrni.
Çështja e garantuar Nëse bleni sigurim shëndetësor për një kompani të vogël
Ligji federal kërkon që të gjitha planet e kujdesit shëndetësor të shiten në kompani me 2 deri në 50 punonjës të jenë në bazë të një çështjeje të garantuar. Ky ka qenë rasti që nga viti HIPAA hyri në fuqi në 1997-për dy dekada, siguruesit nuk kanë qenë në gjendje të mohojnë mbulimin e punëdhënësve të vegjël bazuar në statusin shëndetësor të punonjësve të tyre.
Megjithatë, HIPAA nuk i ka penguar siguruesit të krijojnë premtime për grupe të vogla në historinë e përgjithshme mjekësore të grupit. Kjo do të thoshte se nëse një shtet nuk e ka lejuar atë, siguruesit mund të ofrojnë zbritje për grupet e shëndetshme dhe të paguajnë primet më të larta për grupet me punonjës më pak të shëndetshëm dhe / ose vartës. Ata gjithashtu mund të ngarkojnë premium më të lartë për grupet me profesione që konsiderohen të rrezikshme, pavarësisht faktit se punëtorët kompensojnë (në krahasim me sigurimet shëndetësore të punonjësve) mbulojnë dëmtime në punë.
Por ACA përfundoi praktikën e bazës së primeve për historinë mjekësore të grupeve të vogla ose llojin e industrisë. Përveç çështjes së garantuar, mbulimi i grupeve të vogla tani ndjek të njëjtat rregulla të modifikuara të vlerësimit të komunitetit që përdoren në tregun individual: primet mund të ndryshojnë vetëm në bazë të moshës, përdorimit të duhanit dhe kodit postar.
Çështja e garantuar për grupet e mëdha të punëdhënësve
Punëdhënësve të mëdhenj u kërkohet të ofrojnë mbulim për punonjësit e tyre nën AKK. Për të lehtësuar këtë, siguruesit nuk lejohen më të imponojnë kërkesat minimale të pjesëmarrjes kur punëdhënësit e mëdhenj kërkojnë mbulim për punonjësit e tyre. Megjithatë, shumica e grupeve të mëdha vetë-siguruar, megjithatë, duke e bërë këtë një pikë të dyshimtë.
Mbulimi i grupit të madh nuk duhet të ndjekë rregullat e modifikuara të vlerësimit të komunitetit që zbatohen për grupet e vogla dhe planet individuale. Kjo do të thotë se normat për grupet e mëdha ende mund të bazohen në përvojën e përgjithshme të kërkesave të grupit, me norma zbritëse për grupe të shëndetshme dhe norma më të larta për grupet më pak të shëndetshme.
Për referencë, "grupi i madh" zakonisht do të thotë më shumë se 50 punonjës, megjithëse ka disa shtete ku zbatohet për grupet me më shumë se 100 punonjës .
Çështja e garantuar Jashtë Shteteve të Bashkuara
Ndërsa Akti Affordable Care ka bërë që sigurimi shëndetësor në Shtetet e Bashkuara të jetë shumë më i lehtë për njerëzit me kushte ekzistuese, ka kufizimet e saj. Akti Affordable Care vetëm ndikon në sigurimin shëndetësor në Shtetet e Bashkuara. Vendet jashtë Shteteve të Bashkuara kanë rregulla të ndryshme që rregullojnë shitjen e sigurimit shëndetësor.
> Burimet:
> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, Zyra e Ndihmës Sekretarit për Planifikim dhe Vlerësim. Rregullorja e Ndikimit të Qasjes mbi Strukturën e Tregut të Sigurimeve Shëndetësore, Çështja e Garantuar dhe Përtëritja. 20 tetor 2000.
> Instituti i Kërkimeve për Benefitimin e Punonjësve. Planet e Shëndetit të Vetëvendosur: Tendencat e fundit sipas madhësisë së firmës, 1996-2015 . Korrik 2016; Vol 37, Nr. 7.
> HealthCare.gov. Lexoni Aktin e Affordable Care.
> Kaiser Family Foundation. Reformat e tregut të sigurimeve shëndetësore: Çështja e garantuar . Qershor 2012.