Një mohim i sigurimit shëndetësor ndodh kur kompania juaj e sigurimeve shëndetësore refuzon të paguajë për diçka.
I njohur gjithashtu si mohim i kërkesës, siguruesi juaj mund të refuzojë të paguajë për një trajtim, test ose procedurë pasi ta keni bërë atë ose përderisa kërkoni para autorizimeve para se të keni marrë shërbimin e kujdesit shëndetësor.
Pse siguruesit shëndetësor lëshojnë mohimet
Ka qindra arsye pse një plan shëndetësor mund të mohojë pagesën për një shërbim shëndetësor.
Disa arsye janë të thjeshta dhe relativisht të lehta për tu ndrequr, disa janë më të vështira për tu adresuar.
Arsyet e zakonshme për mohimin e sigurimit shëndetësor përfshijnë:
- Përzierje-ups shkresa. Për shembull, zyra e mjekut tuaj paraqiti një kërkesë për John Q. Publik, por siguruesi juaj ju ka renditur si John O. Public.
- Siguruesi beson se shërbimi i kërkuar nuk është i nevojshëm mjekësor . Ka dy arsye të mundshme për këtë:
- Ju me të vërtetë nuk keni nevojë për shërbimin e kërkuar.
- Keni nevojë për shërbimin, por nuk e keni bindur siguruesin tuaj shëndetësor për këtë. Ndoshta ju duhet të jepni më shumë informacion se pse keni nevojë për shërbimin e kërkuar.
- Siguruesi dëshiron që ju të provoni një mundësi tjetër, zakonisht më pak të shtrenjtë, së pari. Në këtë rast, shumë herë shërbimi i kërkuar do të miratohet në qoftë se provoni më parë opsionin më pak të shtrenjtë dhe nuk funksionon.
- Shërbimi i kërkuar nuk është një përfitim i mbuluar. Kjo është e zakonshme për gjëra të tilla si kirurgji kozmetike apo trajtime të pa miratuara nga FDA.
- Plani juaj i shëndetësisë nuk do të miratojë shërbimin nëse ai ofrohet nga ofruesi i kujdesit shëndetësor, por do të miratojë shërbimin nëse përdorni një ofrues të ndryshëm. Në këtë rast, shërbimi mund të miratohet nëse zgjedh një ofrues tjetër të kujdesit shëndetësor. Alternativisht, mund të përpiqeni të bindni kompaninë e sigurimeve që ofruesi juaj i zgjedhur është ofruesi i vetëm i aftë për të ofruar këtë shërbim.
- Informacioni i pamjaftueshëm i ofruar me kërkesën ose kërkesën para autorizimit. Për shembull, ju keni kërkuar një MRI të këmbës suaj, por zyra e mjekut tuaj nuk ka dërguar ndonjë informacion në lidhje me atë që ishte e gabuar me këmbën tuaj.
- Ju nuk keni ndjekur rregullat. Le të themi që plani juaj shëndetësor kërkon që të merrni autorizim paraprak për një test të veçantë jo të emergjencës. Ju keni bërë testin pa marrë para autorizim nga siguruesi juaj. Siguruesi juaj ka të drejtë të mohojë pagesën për atë provë, edhe nëse keni nevojë për të, sepse nuk i keni respektuar rregullat e planit shëndetësor.
Çfarë duhet të bëni për një mohim
Nëse plani juaj shëndetësor mohon një kërkesë për një shërbim që ju keni marrë tashmë ose që mohon një kërkesë para autorizimit, marrja e një mohimi është zhgënjyese. Nëse merrni një mohim para autorizimit, mund të mendoni se jeni e ndaluar të merrni trajtimin, testimin ose procedurën. Mendohu perseri.
Mohimi nuk do të thotë që nuk ju lejohet të keni atë shërbim shëndetësor të veçantë. Në vend të kësaj, thjesht do të thotë se siguruesi juaj nuk do të paguajë për të. Nëse jeni të gatshëm të paguani për vete, jashtë xhepit, ndoshta do të jeni në gjendje të keni shërbimin e kujdesit shëndetësor pa vonesa të mëtejshme.
Nëse nuk mund të përballosh të paguash nga xhepi , ose nëse nuk do të donit të bënin, mund të dëshironit të shqyrtonin shkakun e refuzimit për të parë nëse mund ta kthesh atë.
Ky proces quhet tërheqës i një mohimi.
Të gjitha planet shëndetësore kanë një proces në vend për tërheqjen e refuzimeve. Ky proces do të përvijohet në informacionin që merrni kur ju njoftoheni se kërkesa juaj ose kërkesa para autorizimit është mohuar. Ndiqni me kujdes procesin e apeleve të planit tuaj shëndetësor. Mbani shënime të mira për çdo hap që keni ndërmarrë, kur e keni marrë atë, dhe me kë biseduat nëse jeni duke bërë gjëra në telefon.
Nëse nuk jeni në gjendje ta zgjidhni çështjen duke punuar brenda brenda planit tuaj shëndetësor, mund të kërkoni një shqyrtim të jashtëm të mohimit. Kjo do të thotë që një agjenci qeveritare ose ndonjë palë tjetër e tretë neutrale do të shqyrtojë mohimin tuaj të kërkesës.