Nëse jeni duke u përballur me një kërkesë të autorizimit paraprak , i njohur gjithashtu si një kërkesë para autorizimit, duhet të merrni lejen tuaj të planit shëndetësor para se të merrni shërbimin e kujdesit shëndetësor ose të drogës që kërkon autorizimin paraprak. Nëse nuk merrni leje nga plani juaj shëndetësor, sigurimi shëndetësor nuk do të paguajë për shërbimin. Ju do të jeni të mbërthyer duke paguar faturën vetë.
Këtu janë disa këshilla për të ndihmuar në marrjen e miratimit paraprak të autorizimit.
Bisedoni me personin që mund të marrë vendimin
Ndërsa është kompania juaj e sigurimeve shëndetësore që kërkon autorizimin paraprak, nuk është domosdoshmërisht kompania juaj e sigurimeve shëndetësore që merr vendimin nëse kërkesa juaj e autorizimit paraprak është miratuar ose mohuar . Megjithëse disa plane shëndetësore vazhdojnë të bëjnë autorizime të mëparshme në shtëpi, shumë prej tyre i kontraktojnë këto detyra për të përfituar kompanitë e menaxhimit.
Plani juaj i shëndetit mund të lidhet me një kompani të menaxhimit të përfitimeve radiologjike të imazhit për të përpunuar kërkesat e saj paraprake për autorizime për gjëra si MRI dhe CT. Ajo mund të lidhë kontratë me një kompani të menaxhimit të përfitimeve shëndetësore të sjelljes për të përpunuar kërkesa paraprake për autorizim për përfitime shëndetësore mendore dhe të sjelljes. Ajo mund të lidhë kontratë me një kompani të menaxhimit të përfitimeve të farmacisë për të përpunuar kërkesa paraprake për autorizime për barna të caktuara me recetë ose droga specialiteti.
Nëse keni nevojë të flisni me një njeri në një përpjekje për të marrë miratimin tuaj paraprak të autorizimit, njeriu më i mundshëm për t'ju ndihmuar është shqyrtuesi klinik në kompaninë e menaxhimit të përfitimeve, jo dikush në kompaninë tuaj të sigurimeve shëndetësore. Shqyrtuesi klinik është personi që merr vendimin për të miratuar kërkesën tuaj paraprake të autorizimit.
Nëse nuk jeni të sigurt se cili përfiton kompania e menaxhimit, po e trajton kërkesën tuaj paraprake të autorizimit, plani juaj shëndetësor do t'ju tregojë në drejtimin e duhur. Por, mos llogarisni në personelin e planit tuaj shëndetësor që të jeni në gjendje të merrni vendimin për miratimin ose mohimin e kërkesës suaj. Ruaj frymën derisa të flasësh me personin që në fakt merr vendimin.
Shikoni Udhëzimet Klinike të përdorura për të marrë vendime para se të dorëzoni
Në disa raste, ju mund të shihni udhëzimet klinike që shqyruesit bazojnë vendimet e tyre. Kjo është sikur të shohësh përgjigjet e një quiz para marrjes së kuizit, vetëm se nuk është mashtrim.
Nuk e di nëse janë apo jo udhëzimet që jeni të interesuar? Pyesni planin tuaj shëndetësor ose kompaninë për menaxhimin e përfitimeve me të cilat merreni me para autorizim. Nëse udhëzimet e tij janë në internet, zakonisht është e lumtur t'i ndani ato.
Sa më shumë që ju dhe mjeku juaj e dini për udhëzimet e përdorura për të miratuar ose mohuar një kërkesë të autorizimit paraprak, aq më shumë ka gjasa që të paraqisni një kërkesë që është e lehtë për të miratuar recensuesin. Ju jeni shumë më shumë gjasa të merrni një aprovim të shpejtë nëse i jepni rishikuesit saktësisht informacionin që ju nevojitet për t'u siguruar që ju i përmbushni udhëzimet për shërbimin që kërkoni.
Kur dorëzoni kërkesën tuaj për autorizim paraprak:
- Përfshini informacionin klinik që tregon recensuesin që i keni përmbushur udhëzimet për provën, shërbimin ose drogën që kërkoni. Mos e pranoni se recensuesi di diçka për shëndetin tuaj përveç asaj që po dorëzoni.
- Nëse nuk i keni përmbushur udhëzimet, dërgoni informacione që shpjegojnë pse jo. Le të themi se udhëzimet thonë se ju duhet të provoni dhe të dilni nga droga A para se të jeni të aprovuar për drogën B. Ju nuk keni provuar drogën A sepse jeni duke u përpjekur të mbeteni shtatzënë dhe droga A nuk është e sigurt për një fetus në zhvillim. Përshkruani këtë qartë në kërkesën tuaj për autorizim paraprak.
Ji i kujdesshëm për informacionin që dërgon
Kur dorëzoni një kërkesë paraprake për autorizim, sigurohuni që informacioni që dorëzoni është tërësisht i saktë dhe është i plotë. Kërkesat e mëparshme të autorizimit mund të mohohen ose të vonohen për shkak të gabimeve të hidhura sikur të keni kërkesën e paraqitur për një pacient me emrin John Appleseed kur shëndeti i anëtarit të planit shëndetësor Karta e sigurimit e rendit emrin e anëtarit si Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Një kompjuter mund të jetë "personi" i parë që përpunon kërkesën tuaj. Nëse kompjuteri nuk është në gjendje të gjejë një anëtar të planit shëndetësor që përputhet me informacionin që dërgoni, ju mund të zhytësh para se të filloni.
Po kështu, mund të jetë një kompjuter që krahason kodet e diagnozës ICD-9 ose ICD-10 me procedurat e kodeve CPT që dorëzoni, duke kërkuar çifte që mund të miratojnë automatikisht duke përdorur një algoritëm softueri. Nëse këto kodra janë të pasakta, një kërkesë që mund të ishte miratuar shpejt nga kompjuteri do të dërgohet në një radhë të gjatë për një analizues të njeriut. Ju do të prisni edhe disa ditë para se të mund të merrni shërbimet tuaja të shëndetit mendor, medikamentin tuaj të recetëve ose MRI-në tuaj.
Nëse ke probleme me marrjen e autorizimit paraprak ose nuk ke pasur ndonjë kërkesë paraprake për autorizim, kërkoji të shohësh saktësisht se çfarë informacioni është dërguar me kërkesën. Ndonjëherë, kur stafi klerik në zyrën e një mjeku dorëzon një kërkesë paraprake për autorizim, mjeku nuk ka përfunduar akoma shënimet klinike për vizitën tuaj. Nëse stafi i zyrës dërgon kopje të shënimeve të fundit të vizitës së zyrës së bashku me kërkesën paraprake të autorizimit, shënimet e paraqitura mund të mos kenë të bëjnë fare me problemin mjekësor që po i adresoni në kërkesën e autorizimit paraprak. Me informacionin klinik që nuk përputhet me kërkesën tuaj, nuk ka gjasa që të miratohet kërkesa juaj e autorizimit paraprak.
Kërkesa e refuzuar? Provo përsëri
Nëse kërkesa juaj për autorizim paraprak është refuzuar, ju keni të drejtë të dini pse. Ju mund të kërkoni zyrën e mjekut tuaj, por mund të merrni më shumë informacion të detajuar duke kërkuar nga kompania mjekësore e menaxhimit që e ka mohuar kërkesën në radhë të parë. Nëse nuk e kuptoni zhargonin që po përdorin, thuaj kështu dhe kërkoni nga ata që të shpjegojnë, në anglisht, pse kërkesa nuk është miratuar.
Shpesh, arsyeja për mohimin është diçka që mund ta rregulloni. Për shembull, ndoshta ajo që kërkon, mund të miratohet vetëm pasi të keni provuar dhe keni dështuar më parë një terapi më pak të shtrenjtë. Provoje; nëse nuk funksionon, paraqisni një kërkesë të re që dokumenton se keni provuar terapinë XYZ dhe kjo nuk ka ndihmuar gjendjen tuaj.
Ndërkohë që ju keni të drejtë të ankoheni për refuzimin e një kërkese paraprake të autorizimit, mund të jetë më e lehtë vetëm të paraqisni një kërkesë krejtësisht të re për të njëjtën gjë. Kjo është veçanërisht e vërtetë nëse jeni në gjendje të "rregulloni" problemin që ka shkaktuar mohimin e kërkesës tuaj të parë.