Gabimet në kodim mund t'ju kushtojnë para
Kodet e sigurimit përdoren nga plani juaj shëndetësor për të marrë vendime se sa duhet të paguani mjeku juaj dhe ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor. Në mënyrë tipike, ju do të shihni këto kode në Shpjegimin tuaj të Përfitimeve dhe faturat mjekësore.
Një Shpjegim i Përfitimeve (EOB) është një formë ose dokument që mund t'ju dërgohet nga kompania juaj e sigurimeve disa javë ose muaj pasi keni pasur një shërbim shëndetësor që është paguar nga kompania e sigurimeve.
EOB juaj është një dritare në historinë tuaj të faturimit mjekësor. Shqyrtoni me kujdes për t'u siguruar që në të vërtetë keni marrë shërbimin që po faturohet, shumën që mjeku juaj ka marrë dhe pjesa juaj është e saktë dhe se diagnoza dhe procedura juaj janë shënuar dhe koduar saktë.
Rëndësia e kodeve të sigurimit
EOB-të, format e kërkesave të sigurimit dhe faturat mjekësore nga mjeku ose spitali juaj mund të jetë vështirë për tu kuptuar për shkak të përdorimit të kodeve për të përshkruar shërbimet e kryera dhe diagnozën tuaj. Këto kode përdoren shpesh në vend të anglishtes së thjeshtë dhe mund të jetë e dobishme për ju për të mësuar rreth këtyre kodeve, veçanërisht nëse keni një ose më shumë probleme kronike shëndetësore.
Për shembull, miliona amerikanë kanë diabet të tipit 2 së bashku me presionin e lartë të gjakut dhe kolesterolin e lartë. Ky grup njerëzish ka të ngjarë të ketë më shumë shërbime shëndetësore sesa mesatarja amerikane dhe prandaj do të duhet të shqyrtojë më shumë EOB dhe faturat mjekësore.
Sistemet e kodimit
Planet shëndetësore, kompanitë e faturimit mjekësor dhe ofruesit e kujdesit shëndetësor përdorin tre sisteme të kodimit të ndryshëm. Këto kode janë zhvilluar për të siguruar që ka një mënyrë të qëndrueshme dhe të besueshme për kompanitë e sigurimeve shëndetësore që të përpunojnë kërkesat nga ofruesit e kujdesit shëndetësor dhe të paguajnë për shërbimet shëndetësore.
Terminologjia aktuale procedurale
Kodet e Terminologjisë Procedurale aktuale (CPT) përdoren nga mjekët për të përshkruar shërbimet që ato ofrojnë. Mjeku juaj nuk do të paguhet nga plani juaj shëndetësor përveç nëse një kod CPT është i listuar në formularin e kërkesës.
Kodet e CPT janë zhvilluar dhe përditësuar nga Shoqata Mjekësore Amerikane (AMA). Për fat të keq, AMA nuk ofron qasje të hapur në kodet CPT. Faturuesit mjekësorë që përdorin kodet duhet të blejnë libra kodimi ose qasje në internet në kodet nga AMA.
Faqja AMA ju lejon të kërkoni një kod ose emrin e një procedure. Megjithatë, organizata ju kufizon në jo më shumë se 5 kërkime në ditë (duhet të krijoni një llogari dhe të identifikoheni për të përdorur funksionin e kërkimit). Gjithashtu, doktori juaj mund të ketë një fletë (që quhet formë takimi ose "superbill") që liston kodet më të zakonshme të KPT dhe diagnozës që përdoren në zyrën e saj. Zyra juaj e mjekut mund ta ndajë këtë formular me ju.
Disa shembuj të kodeve CPT janë:
- 99201 - zyra ose vizita të tjera ambulatore për vlerësimin dhe menaxhimin e një pacienti të ri
- 93000 - elektrokardiogrami
- 36415 - mbledhja e gjakut venoz nga venipunktura (nxjerrja e gjakut)
Sistemi i Kodimit të Procedurës së Përbashkët Shëndetësore
Sistemi i Kodimit të Procedurës së Përbashkët të Kujdesit Shëndetësor (HCPCS) është sistemi i kodimit i përdorur nga Medicare.
Kodet e Nivelit I HCPCS janë të njëjta me kodet CPT nga Shoqata Mjekësore Amerikane.
Medicare gjithashtu mban një sërë kodesh të njohura si HCPCS Niveli II. Këto kode përdoren për të identifikuar produktet, furnizimet dhe shërbimet që nuk janë të përfshira në kodet e KPT-së, siç janë shërbimet e ambulancës dhe pajisjet mjekësore të qëndrueshme (karriget me rrota dhe shtretërit e spitaleve), protetikë, orthotics dhe furnizimet që përdoren jashtë zyrës së mjekut tuaj.
Disa shembuj të kodeve të nivelit II HCPCS janë:
- L4386 - shëtitje në këmbë
- E0605 - avullues
- E0455 - tendë oksigjeni
Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid mbajnë një faqe interneti ku informacioni i përditësuar HCPCS është i disponueshëm për publikun.
Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve
Sistemi i tretë i kodimit është Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve, ose kodet ICD. Këto kode, të zhvilluara nga Organizata Botërore e Shëndetësisë (WHO), identifikojnë gjendjen tuaj shëndetësore ose diagnozën. Kodet e ICD shpesh përdoren në kombinim me kodin CPT për të siguruar që gjendja juaj shëndetësore dhe shërbimet që keni marrë përputhen.
Për shembull, nëse diagnoza juaj është bronkit dhe doktori juaj ka urdhëruar një rreze X të kyçit të këmbës, ka të ngjarë që X-ray të mos paguhet sepse nuk lidhet me bronkitin. Megjithatë, një radiografi në gjoks është i përshtatshëm dhe do të rimbursohej.
Disa shembuj të kodeve ICD-10 janë:
- E66.0 - obeziteti për shkak të kalorive të tepërta
- F32.0 - depresion i butë
- S93.4 - kyçja e këmbës
Një listë e plotë e kodeve diagnostikuese (i njohur si ICD-10) është i disponueshëm për shkarkim nga faqja e internetit CMS dhe ICD10data.com e bën mjaft të drejtpërdrejtë të kërkojë kodet e ndryshme.
SHBA-të kaluan nga kodet ICD-9 në ICD-10 në vitin 2015, por pjesa tjetër e sistemeve moderne të kujdesit shëndetësor në botë kishte zbatuar ICD-10 shumë vite më parë. Kodet CPT vazhdojnë të përdoren në lidhje me kodet ICD-10 (ata të dy tregojnë për pretendime mjekësore), sepse kodet CPT janë për faturim, ndërsa kodet ICD-10 janë për dokumentimin e diagnozave.
Gabimet e Kodimit
Përdorimi i tre sistemeve të kodimit mund të jetë i rëndë për një mjek praktikues dhe për stafin e zënë të spitalit dhe është e lehtë të kuptohet pse ndodhin gabime koduese. Për shkak se plani juaj shëndetësor përdor kodet për të marrë vendime se sa të paguajë mjekun tuaj dhe ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor, gabimet mund t'ju kushtojnë para.
Një kod i gabuar mund t'ju emërojë me një kusht të lidhur me shëndetin që nuk i keni ( ende ekzistojnë shqetësime se kushtet e mëparshme mund të bëhen përsëri pengesë për marrjen e mbulimit shëndetësor në kuadër të përpjekjeve për reformën e kujdesit shëndetësor të GOP), të shkaktojë pagesë të tepërt tek mjeku dhe potencialisht të rrisni shpenzimet tuaja jashtë xhepit , ose plani juaj shëndetësor mund të mohojë pretendimin tuaj dhe të mos paguajë asgjë. Është e mundur që mjeku juaj, dhoma e urgjencës ose spitali të përzier shërbimet që keni marrë, ose të kodoni diagnozën e gabuar ose procedurat e gabuara. Edhe gabimet e thjeshta tipografike mund të kenë pasoja të rëndësishme.
Për shembull: Doug M. ra gjatë vrapimit. Për shkak të dhembjes në kyçin e këmbës, ai shkoi në dhomën e tij të urgjencës. Pasi kishte një x-ray të kyçit të këmbës, mjeku ER diagnostikuar një kyçin e këmbës sprained dhe dërgoi Doug shtëpi për të pushuar. Disa javë më vonë Doug mori një faturë nga spitali për më shumë se 500 dollarë për xhunto të kyçit të këmbës. Kur arriti EOB i tij, ai vuri re se plani i tij i shëndetit kishte mohuar pretendimin për X-ray.
Doug e quajti planin e tij shëndetësor. Duhej një kohë për të korrigjuar një gabim të bërë nga nëpunësi i faturimit në dhomën e urgjencës. Ajo aksidentalisht vendosi një numër të gabuar në kodin e diagnozës së Doug, duke ndryshuar S93.4 (kyçin e këmbës) në S53.4 (bërryl i shtrembëruar). Plani shëndetësor i Doug mohoi kërkesën, sepse një rreze X e kyçit nuk është një provë që kryhet kur dikush ka një lëndim bërryli.
Ka disa hapa në procesin e plotësimit dhe dorëzimit të një kërkese mjekësore. Së bashku, njerëzit dhe kompjuterët e përfshirë në proces mund të bëjnë gabime. Nëse kërkesa juaj është mohuar, mos u turpëni për thirrjen e zyrës së mjekut tuaj dhe planit tuaj shëndetësor.
> Burimet:
> Shoqata Mjekësore Amerikane. Gjetja e Burimeve të Kodimit.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Gjërat që duhet të dini tani për ICD-10. Korrik 2013.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. HCPCS Update tremujore.
> ICD10data.com. Referenca e kodimit mjekësor 2018 ICD-10-CM / PCS.