2017 ishte një vit i trazuar për reformën e kujdesit shëndetësor, por pothuajse të gjitha përpjekjet e udhëhequr nga GOP për të çmontuar Akti Affordable Care (ACA, shpesh të referuara si Obamacare) ishin të pasuksesshme. Nuk ka gjasa që lloji i shfuqizimit dhe zëvendësimit të faturave që u prezantua në vitin 2017 do të rishfaqet në vitin 2018, por e ardhmja e reformës së AKK-së dhe e kujdesit shëndetësor janë ende të pasigurta nën Administratën Trump dhe një Kongres Republikan.
Një nga çështjet që ka qenë para dhe qendra është kushtet para-ekzistuese. ACA eliminoi nënshkrimin mjekësor në tregjet individuale dhe të vogla të sigurimeve shëndetësore të grupit, kështu që planet e grupeve individuale dhe të vogla janë lëshuar tani për të gjithë aplikuesit pavarësisht nga historia mjekësore dhe pa asnjë ndryshim çmimi bazuar në statusin shëndetësor.
Kjo ka qenë një lehtësim për njerëzit me kushte ekzistuese dhe bizneset e vogla me histori të rëndësishme të kërkesave mjekësore, dhe gjithashtu siguron paqe mendore për njerëzit pa kushte ekzistuese, meqë kushtet shëndetësore mund të lindin në çdo moment, ndonjëherë pa paralajmërim.
Është e lehtë të shihet se pse mbulimi për kushtet para-ekzistuese ka qenë një nga aspektet më të njohura të AKK-së. Por është gjithashtu një nga dispozitat që ka shtyrë koston e mbulimit individual të tregut. Subvencionet Premium kompensojnë këto kosto për shumicën dërrmuese të njerëzve me mbulim nëpërmjet shkëmbimeve, por për ata që nuk marrin subvencione (duke përfshirë të gjithë ata që blejnë mbulim jashtë shkëmbimeve), primet me siguri mund të jenë një barrë e rëndë.
Pra, pavarësisht nga popullariteti i rregullave të ACA-s që kërkojnë plane shëndetësore për të mbuluar kushtet e para-ekzistuese, çështja mbetet disi e diskutueshme. Disa nga legjislacionin që ligjvënësit e GOP kanë propozuar do të rikthejnë prapa aspekte të ndryshme të mbrojtjes bosh të AKK-së për njerëzit me kushte ekzistuese, dhe është e rëndësishme të kuptojmë se si do të funksiononte kjo, veçanërisht duke pasur parasysh se deklaratat zyrtare në lidhje me këto pjesë të legjislacionit në përgjithësi ofrojnë vendbanimet se si njerëzit me kushte ekzistuese ende do të mbuloheshin.
AHCA dhe kushtet ekzistuese
Më 4 maj 2017, republikanët e Shtëpisë miratuan Aktin Amerikan të Kujdesit Shëndetësor (AHCA), dhe e dërguan atë në Senat. AHCA ishte rezultat i rezolutës së buxhetit të janarit 2017 që udhëzonte komitetet e Kongresit të hartonin legjislacionin e pajtimit për të shfuqizuar aspektet e shpenzimeve të ACA (gjëra si subvencionet , zgjerimi i Medicaid , mandatet individuale dhe punëdhënësit ).
Faturat e pajtimit janë të pandryshueshme, kështu që ata kanë nevojë vetëm për një shumicë të thjeshtë në Senat. Por ato janë të kufizuara në dispozita që ndikojnë drejtpërsëdrejti në shpenzimet federale dhe për këtë arsye nuk mund të trajtojnë të gjitha aspektet e Aktit të Kujdesit të Affordable. Studiuesit ligjorë dyshuan se një dispozitë për të dëmtuar mbrojtjen e kushteve ekzistuese të AKK-së do të lejohej të vazhdonte në Senat si një projektligj pajtimi.
Megjithatë, Amendamenti i MacArthur i AHCA, i shtuar në Shtëpinë në prill në një përpjekje për të fituar mbi përfaqësuesit konservatorë, do të kishte bërë pikërisht këtë. Si e tillë, kishte supozime se ligji do të duhej të ndryshohej ndjeshëm në mënyrë që të kalonte Senati. Në fund të fundit, republikanët e Senatit propozuan katër versione të ndryshme të projektligjit, të cilat nuk arritën të kalonin (shfuqizimin "e dobët", Akti për Pajtimin më të Mirë të Kujdesit , Akti i Pajtimit të Shfuqizimit të Obamacare dhe amendamenti Graham-Cassidy-Heller-Johnson).
Si rezultat, përpjekjet e 2017 për të shfuqizuar dhe zëvendësuar pjesë të mëdha të ACA ishin të pasuksesshme. Ligjvënësit e GOP patën sukses në shfuqizimin e ndëshkimit individual të mandatit të ACA-s si pjesë e faturës së tyre tatimore që u miratua në dhjetor 2017, por shfuqizimi nuk ka hyrë në fuqi deri në vitin 2019 ( ende ekziston dënimi për mosigurim në vitin 2018 ).
Shumica e pjesës tjetër të AKK-së mbetet e paprekur në fillim të vitit 2018, duke përfshirë edhe dispozitën e AKK-së që kërkon që siguruesit të ulin shpenzimet e xhepit për regjistrimet me të ardhura më të ulëta. Këto reduktime për ndarjen e kostos (CSR) nuk janë duke u financuar drejtpërsëdrejti nga qeveria federale, por përfitimet janë akoma në dispozicion të regjistruesve të kualifikuar.
Por debatet për reformën e kujdesit shëndetësor janë larg nga e kaluara, dhe është e paqartë se sa nga AKK-ja mund të çmontohen ose të ndryshohen në muajt e ardhshëm nëpërmjet legjislacionit të pjesshëm dhe / ose urdhrave ekzekutivë. Pra, është e rëndësishme të kuptojmë përpjekjet e mëparshme për të ndryshuar rregullat në lidhje me kushtet para-ekzistuese, pasi ne mund të shihnim përpjekje të ngjashme në të ardhmen.
Amendamenti i MacArthur
Në prill të vitit 2017, Rep Tom MacArthur (R, New Jersey) paraqiti një ndryshim në AHCA me qëllim që të fitonte mbështetjen nga Deputeti ultra-konservator i Shtëpisë së Lirisë. Ishte e suksesshme dhe mbështetja nga Grupi i Lirisë përfundimisht rezultoi me mjaft vota për AHCA që të kalonte në Dhomën e Përfaqësuesve.
Amendamenti i MacArthur do të lejonte që shtetet të kërkonin heqjen e detyrimeve - sipas asaj që dukej të ishte një proces miratimi i butë - kjo do t'i lejonte të ndërronin disa nga mbrojtjet e konsumatorëve të ACA-së:
- Njerëzit me kushte ekzistuese që regjistrohen në planet individuale të tregut me një boshllëk në mbulim (të paktën 63 ditë në 12 muajt e mëparshëm) do të ishin subjekt i primeve bazuar në historinë e tyre mjekësore për 12 muajt e parë sipas politikës së re. Nuk kishte asnjë kufizim se sa të lartë mund të jenë këto prime, të cilat mund të kenë rezultuar me mbulim të papërballueshëm për disa aplikantë, varësisht nga historitë e tyre mjekësore. Kjo heqje dorë do të kishte qenë në vend të rritjes së premisë prej 30 përqind për një vit (pavarësisht nga historia mjekësore) që AHCA do të kishte zbatuar kur aplikantët e tregut individual aplikoheshin pas një hendeku të mbulimit.
- AHCA bëri thirrje për primet që do të ishin pesë herë më të larta për të rriturit më të vjetër (50-64 vjeç) sesa për të rriturit më të vegjël. Amendamenti MacArthur do t'i lejonte shtetet të heqin dorë nga ky raport dhe të krijojnë një vend më të lartë. Për perspektivë, AKK kufizon raportin në 3: 1, që do të thotë që njerëzit e moshuar nuk mund të ngarkohen më shumë se tri herë më shumë se të rinjtë.
- Modifikimi i MacArthur gjithashtu do t'i lejonte shtetet të kërkonin një heqje dorë për të ndryshuar përkufizimin e përfitimeve thelbësore shëndetësore . Kjo do të thoshte që disa shërbime që kërkohen të mbulohen nën AKK nuk mund të mbulohen në shtete të caktuara nëse AHCA ishte miratuar. Për njerëzit me kushte ekzistuese, kjo ishte sigurisht një shqetësim i rëndësishëm, pasi trajtimi i domosdoshëm mjekësor nuk mund të mbuloheshin më nga sigurimi. Sipas AKK-së, përfitimet thelbësore shëndetësore kërkohet vetëm që të mbulohen nga planet individuale dhe të grupeve të vogla, dhe Medicaid. Planet e mëdha të grupit nuk janë të nevojshme për t'i mbuluar, edhe pse shumica bëjnë.
Çfarë është të gjitha mosmarrëveshjet rreth?
Nëse keni shikuar republikanët dhe demokratët të argumentojnë rreth AHCA pas futjes së Amendamentit të MacArthur, ju ndoshta keni parë që demokratët të thonë se ligji do të heqë dorë nga mbrojtja e kushteve ekzistuese, ndërkohë që republikanët thanë se ligji i mbrojti në mënyrë specifike njerëzit me kushte ekzistuese. Pra, cila ishte ajo?
Teknikisht, Amendamenti MacArthur tha se njerëzit nuk mund të mohoheshin mbulimin e bazuar në një gjendje para-ekzistuese. Kjo është klauzola që republikanët po i referoheshin kur thanë se legjislacioni përfshinte mbrojtjen e kushteve ekzistuese. Ndonjëherë ata gjithashtu skremuan mbi problemin duke thënë se njerëzit me kushte ekzistuese nuk do të shihnin ndonjë ndikim negativ për sa kohë që mbanin mbulim të vazhdueshëm.
Por djalli është në detaje. Sipas Amendamentit të MacArthur, është e vërtetë se një aplikacion nuk mund të ishte zvogëluar krejtësisht (që ndodhi në shumicën e shteteve para AKK-së, kur njerëzit kishin kushte serioze para-ekzistuese dhe aplikoheshin për mbulim individual të tregut). Por siguruesit do të kishin qenë në gjendje të ngarkonin prime shumë më të larta në tregun individual në shtete me një heqje dorë, nëse aplikantët kishin kushte ekzistuese dhe kishin përjetuar një boshllëk në mbulim në 12 muajt e mëparshëm.
Kjo mund të kishte mbuluar në thelb mbulimin e papërballueshëm. Pra, edhe pse aplikimi nuk do të ishte mohuar, qasja e konsumatorit në mbulim nuk do të ishte realiste. Të gjithë kemi "akses" tek Lamborghinis. Por kjo nuk do të thotë që ne të gjithë mund të kemi Lamborghinis.
Amendamenti MacArthur gjithashtu paraqiti një komplikacion në lidhje me përfitimet e domosdoshme shëndetësore. Nëse një shtet ka vendosur të lirojë rregullat që zbatohen për barnat me recetë, për shembull (një nga përfitimet thelbësore shëndetësore të ACA-s), ne mund të kishim parë plane që nuk mbulonin gamën e plotë të emrit të markës dhe ilaçeve speciale. Ky është një problem serioz për njerëzit me gjendje ekzistuese që kërkojnë medikamente të shtrenjta.
Në mënyrë të ngjashme, nëse një shtet ka vendosur të bëjë mbulimin e lindjes opsional (kjo është një nga përfitimet thelbësore shëndetësore dhe kështu të detyrueshme nën AKK), shumica e siguruesve në tregun individual thjesht nuk do ta ofronin më, siç ishte rasti para ACA .
Kështu, ndërsa republikanët ishin teknikisht të saktë duke thënë se AHCA i ndryshuar nuk do t'i kishte lejuar siguruesit të mohojnë aplikimet në bazë të kushteve ekzistuese, modifikimi i MacArthur absolutisht do të kishte ulur mbrojtjet në tregun individual për njerëzit me kushte ekzistuese. Dhe si rezultat i ndryshimeve të mundshme në përkufizimin e përfitimeve thelbësore shëndetësore, ndikimi mund të ishte shtrirë edhe në tregun e sponsorizuar nga punëdhënësi.
Çfarë tjetër do të kishte AHCA?
AHCA do të kishte shfuqizuar dënimin individual të mandatit të ACA-s në fillim të vitit 2016, duke hequr një nga stimujt që aktualisht mban njerëz të shëndetshëm në pishinë sigurimi (sigurimi funksionon vetëm nëse ka mjaft njerëz të shëndetshëm në pishinë për të balancuar pretendimet e njerëz që kanë nevojë për kujdes shëndetësor). Por mbulimi do të ishte ende i garantuar, pavarësisht nga historia mjekësore e aplikantit.
[Vini re se dënimi individual i mandatit u shfuqizua në faturën e tatimit të GOP që u miratua në fund të vitit 2017, por shfuqizimi nuk hyn në fuqi deri në vitin 2019. Të gjitha përpjekjet legjislative për të shfuqizuar dhe zëvendësuar AKK-në në 2017 përfshinin shfuqizimin retroaktiv të mandat individual, por faturë tatimore e shtyu shfuqizimin në të ardhmen.]
Për të inkurajuar njerëzit që të mbajnë mbulimin, në shtetet që nuk kërkojnë një heqje dorë sipas Amendamentit të MacArthur, AHCA do të mbështetej në një shtesë premium për njerëzit që nuk mbanin mbulim të vazhdueshëm. Për regjistrimet pas periudhës së regjistrimit të hapur 2018 (dmth., Secili që regjistrohet gjatë një periudhe të veçantë regjistrimi në vitin 2018 ose gjatë periudhave të hapura regjistrimi për vitin 2019 dhe më tej), aplikantët do të ishin vlerësuar primet 30 për qind më të larta se norma standarde nëse ata kishin një hendeku në mbulim 63 ditë ose më gjatë gjatë 12 muajve para regjistrimit. Primet e larta do të mbeteshin në vend për pjesën e mbetur të vitit të planit.
Është e rëndësishme të theksohet se primet më të larta do të kishin aplikuar për këdo që regjistrohej në një politikë të tregut individual pas një hendeku në mbulim. Nuk do të kishte rëndësi nëse aplikanti ishte i shëndetshëm apo i sëmurë. Në një mënyrë, kjo në thelb dekurajon njerëzit e shëndetshëm nga regjistrimi pas një hendeku në mbulim, dhe mund të anashkalojë më tej pikat e sigurimit drejt enrollees sëmurë.
A do të bëjnë përpjekje për shfuqizimin e ACA-s një kthim në rregullat e sigurimit para-ACA?
Të dhënat e fundit të Fondacionit Kaiser tregojnë se 27 përqind e të rriturve të moshuar në SHBA kanë kushte ekzistuese që do t'i bënin ato të pasigurta në tregun individual nëse ktheheshim në standardet e sigurimeve mjekësore që ishin në vend në pothuajse çdo shtet para 2014 .
AHCA përfundimisht ishte e pasuksesshme në vitin 2017, sepse të gjitha versionet e senatit të saj nuk arritën të kalonin. Por edhe në qoftë se AHCA kishte kaluar, ajo nuk ka shkuar aq larg sa të kthehen gjërat në mënyrën se si ishin para ACA. Megjithëse ka disa ligjvënës shumë konservatorë që kanë propozuar të bëjnë një gjë të tillë , një kthim në nënshkrimin e plotë mjekësor në tregun individual është një propozim politikisht i pandalshëm.
Por edhe në qoftë se mbrojtja e gjendjes së mëparshme të AKK-së duhej të eliminohej, shumica e amerikanëve do të vazhdonin të mbroheshin, në sajë të rregullave që para datës së AKK-së. Le të hedhim një vështrim se si punojnë:
Para-ACA: Rregulla të ndryshme sipas llojit të sigurimeve
Ka katër mënyra kryesore që amerikanët të marrin sigurimin shëndetësor: Mbulimi i sponsorizuar nga punëdhënësi, Medicare, Medicaid, dhe tregu individual. Ju mund të presin gjëra të ndryshme për secilin prej tyre nën Administrimin Trump .
Nëse duhej shfuqizuar mbrojtja e kushteve paraprake të AKK-së, ndikimi nuk do të ishte i njëtrajtshëm në të katër grupet. Ndryshimet primare të bëra nga AKK-ja në kushtet e kushteve të parakohshme ishin në tregun individual, ku rreth 7 për qind e popullsisë amerikane merr sigurimin e tyre shëndetësor.
HIPAA do të mbrojë ende planin e grupit Enrollees
HIPAA (Sigurimi i Sigurimeve Shëndetësore dhe Akti i Llogaridhënies) daton që nga mesi i viteve '90 dhe ka siguruar një mbrojtje të konsiderueshme për njerëzit që marrin mbulim nga një punëdhënës (rreth 49 për qind e popullsisë amerikane ka mbulim të sponsorizuar nga punëdhënësi). Edhe shfuqizimi i plotë i AKK-së - në krahasim me faturën e pajtimit si AHCA - nuk do të eliminonte dispozitat e HIPAA-s, kështu që njerëzit që marrin mbulim nga punëdhënësit e tyre do të vazhdonin të mbulonin kushtet ekzistuese.
Por, përpara ACA-s, sipas rregullave të HIPAA-s, planet e sponsorizuara nga punëdhënësi mund të vendosnin periudha të pritjes për mbulimin e gjendjes së mëparshme (përveç amësisë, duke supozuar që plani ofron përfitime të lindjes) nëse regjistruesi nuk kishte mbajtur mbulim të vazhdueshëm para se të regjistrohej në plan.
Për aq kohë sa personi ka mbajtur mbulim të vazhdueshëm për të paktën 12 muaj pa një hendek prej 63 ditësh ose më shumë, kushtet e para-ekzistuese u mbuluan sapo mbulimi i përgjithshëm të hyri në fuqi. Por nëse regjistruesi kishte një hendek të mbuluar më shumë se 63 ditë para se të regjistrohej në planin e sponsorizuar nga punëdhënësi, plani mund të vendoste një periudhë pritjeje deri në 12 muaj për kushtet para-ekzistuese.
ACA e eliminoi atë dispozitë. Sipas AKK-së, kushtet e para-ekzistuese mbulohen në çdo plan të sponsorizuar nga punëdhënësi dhe në të gjitha planet e tregut individual të jo- grandfathered (dhe non- grandmothered ), sapo mbulimi i personit nën planin të hyjë në fuqi.
ACA gjithashtu i ndalonte siguruesit që të ngarkonin grupe të vogla premiumesh shtesë bazuar në historinë mjekësore të punonjësve të tyre. Mbulimi i grupeve të vogla ishte tashmë i garantuar, sipas HIPAA-s, por transportuesit mund të kërkonin premium më të lartë për grupet me shëndet më të dobët në përgjithësi. Pasi ACA hyri në fuqi, kjo u ndalua dhe primet e grupeve të vogla mund të bazoheshin vetëm në moshat e enrollees, vendndodhjen gjeografike, madhësinë e familjes dhe përdorimin e duhanit.
Nëse AKK u shfuqizua dhe një zëvendësim nuk përfshinte një dispozitë që ndalonte periudhat e pritjes për kushtet e parakohshme, rregullat do të ktheheshin në mënyrën se si ishin para vitit 2014. Njerëzit që mbajnë një mbulim të vazhdueshëm nuk do të kishin periudha të pritjes për ato që ishin para kushtet kur bashkohen me një plan shëndetësor të punëdhënësit. Por njerëzit me një boshllëk në mbulim potencialisht do të jenë subjekt i periudhave të pritjes për kushtet e para-ekzistuese. Dhe grupet e vogla me të punësuar në shëndet të dobët mund të përballen me prime më të larta se sa grupet e vogla me punonjës të shëndetshëm.
Por AHCA nuk do të kishte eliminuar ato dispozita të AKK-së (duke pasur parasysh se kjo ishte një projekt-ligj pajtimi dhe kështu ishte i kufizuar në aspektin e asaj që mund të ndryshonte). Sipas AHCA, ndalimi i periudhave të pritjes së kushteve të parakohshme për planet e sponsorizuara nga punëdhënësi do të mbeteshin në fuqi dhe primet në tregun e grupeve të vogla nuk do të ishin të varura nga gjendja shëndetësore e grupit të punëdhënësve.
Medicare dhe Medicaid do të vazhdojnë të mbulojnë kushtet ekzistuese
Medicaid dhe Medicare mbulojnë kushtet para-ekzistuese. Sidoqoftë, ka disa paralajmërime me Medicare, të cilat nuk kanë të bëjnë fare me AKK-në:
- Në shumicën e shteteve, njerëzit që regjistrohen në një plan Medigap pas dritares së tyre fillestare të regjistrimit (dhe pa qasje në një nga periudhat e regjistrimit të posaçëm Medigap të veçantë) janë subjekt i nënshkrimit mjekësor. Aplikacionet e tyre mund të mohohen, atyre mund t'u ofrohet një plan me një çmim më të lartë se standardi, ose transportuesi mund të imponojë një periudhë pritjeje të gjendjes së mëparshme.
- Në shumicën e rasteve, nëse keni sëmundje renale të fazës së fundit (ESRD), nuk mund të regjistroheni në Medicare Advantage .
Megjithëse ACA nuk ndryshoi asgjë në lidhje me mbulimin e kushteve para-ekzistuese nën Medicare dhe Medicaid, ai në thelb zgjeroi aksesin në Medicaid. Regjistrimi i përgjithshëm në Medicaid / CHIP është rritur me më shumë se 17 milionë njerëz që nga fundi i vitit 2013, falë pjesës më të madhe të zgjerimit të rregullave të pranimit të Medicaid nga ACA.
Para ACA, Medicaid (i cili përfshinte mbulimin për kushtet para-ekzistuese) ishte në dispozicion në shumicën e shteteve vetëm për gratë shtatzëna me të ardhura të ulëta dhe fëmijët, disa prindër me të ardhura të ulëta, së bashku me banorët me të ardhura të ulëta të cilët ishin me aftësi të kufizuara dhe / ose moshuarit.
Sipas ACA, 31 shtete dhe Distrikti i Kolumbias kanë zgjeruar Medicaid për të gjithë të rriturit me të ardhura familjare deri në 138 për qind të nivelit të varfërisë, që është pak më shumë se $ 16,700 në të ardhurat vjetore për një person të vetëm në vitin 2018.
Nëse ACA përfundimisht shfuqizohet dhe zëvendësimi nuk është aq i fuqishëm, miliona njerëz që aktualisht kanë Medicaid mund të humbasin qasje reale në mbulim. Ata do të jenë në gjendje të blejnë mbulim në tregun individual (me gjasë me disa lloj subvencioni), por kjo nuk mund të jetë e mundshme për ata që kanë të ardhura më të ulëta. Nëse ata do të bëheshin të pasiguruar, kushtet e tyre të mëparshme nuk do të mbuloheshin më, as nuk do të kishin ndonjë kujdes mjekësor të paparashikuar.
AHCA bëri thirrje për ngrirjen e regjistrimit në Medicaid të zgjeruar që nga 2020, dhe kalimin e Medicaid në një ndarje për kokë banori ose grant bllok në vend të sistemit aktual federal të përputhjes së hapur të përdorur sot.
Kjo nuk ndodhi, por Administrata Trump ka filluar të marrë një qasje të ndryshme për të kufizuar regjistrimin e Medicaid duke zbutur rregullat mbi përjashtimet që shtetet mund të kërkojnë për programet e tyre Medicaid (Medicaid financohet bashkërisht nga shteti dhe qeveria federale, kështu që shtetet kanë një dorë në hartimin e disa prej rregullave). Gjërat si kërkesat e punës dhe kapsjet e mbulimit të jetës nuk u lejuan nën administratën e Obamës, por janë miratuar apo konsideruar nga Administrata e Trump. Në fund të fundit, qëllimi i administratës Trump dhe ligjvënësve GOP është që të ketë më pak njerëz të mbuluar nga Medicaid. Për fat të keq, nuk është një pasqyrë e qartë se si këta njerëz duhet të marrin mbulim alternativ dhe shumë thjesht do të bëhen të pasiguruar pa qasje në Medicaid.
Kushtet ekzistuese ekzistuese dhe tregu individual
Siç përshkruhet më lart, AHCA - me Amendamentin e MacArthur - do të kishte rikthyer disa prej mbrojtjeve të gjendjes së mëparshme që u krijuan nga AKK.
Kuptimi se si kushtet para-ekzistuese u trajtuan para ACA është një pjesë e rëndësishme e të kuptuarit se pse ACA ishte e domosdoshme në radhë të parë dhe çfarë është në rrezik nëse ndryshimet e gjendjes së mëparshme ekzistojnë.
Mbulimi në tregun individual në të gjitha pesë shtetet u nënshtrua mjekësisht para vitit 2014, kur AKK-ja e ndaloi atë praktikë (mbulimi individual i tregut është lloji që blini për veten tuaj - nëpërmjet shkëmbimit ose shkëmbimit të këmbimit sesa marrja nga një punëdhënës ).
Ka më shumë se 17 milionë njerëz që kanë mbulim në tregun individual. Shumë prej tyre tashmë kishin mbulim individual të tregut para ACA, por disa ishin në gjendje të mbulonin vetëm kur rregullat e ACA-s hynë në fuqi dhe transportuesit nuk ishin më në gjendje të mohonin aplikacionet bazuar në historinë mjekësore të aplikantëve.
Sigurimi mjekësor nënkuptonte që aplikacionet individuale të sigurimit shëndetësor të tregut të përfshinin lista të gjata të pyetjeve rreth historisë mjekësore të aplikantëve. Vlefshmëria e mbulueshmërisë varet nga përgjigjet dhe për njerëzit të cilëve u lejohej të regjistroheshin pavarësisht nga kushtet e tyre të mëparshme, primet shpesh ishin më të larta se normat standarde.
Kushtet paraprake ekzistojnë në thelb çdo diagnozë mjekësore. Duke qenë mbipeshë, që ka kolesterinë ose presionin e gjakut të ngritur, një histori vizitash në kiropraktorin ... çdo gjë është analizuar nga siguruesit mjekësorë për të përcaktuar nëse aplikanti ka të drejtë për mbulim dhe nëse po, me çfarë çmimi.
ACA ndryshoi të gjitha këto. Për tregun individual, rregullat paraprake të gjendjes së AKK-së ishin një ndërrues i lojërave. Aplikacionet e refuzuara dhe primet e rritura për shkak të historisë mjekësore u bënë një gjë e së kaluarës, ashtu siç bënë edhe periudhat e pritjes së gjendjes së parakohshme.
Përveç AHCA, disa pjesë të tjera të akteve të shfuqizimit / zëvendësimit të AKK-së u prezantuan nga ligjvënësit e GOP-it në seancën e 2017-ës. Shumë prej tyre kërkuan mbajtjen e mbrojtjes aktuale të AKK-së për njerëzit me kushte ekzistuese.
Por nëse kërkesat e garantuara të AKK-së nuk mbahen, ekzistojnë dy rrugë kryesore për mbulimin e kushteve ekzistuese që janë përfshirë në pjesën më të madhe të propozimeve të paraqitura gjatë viteve të fundit: pishina me rrezik të lartë ose një kërkesë "mbulimi i vazhdueshëm" , ose të dyja.
Të dyja janë të përfshira në Aktin e Parë të Pacientëve Fuqishëm, të prezantuar nga Rep Tom Price (R, Gjeorgji), i cili u konfirmua nga Senati në shkurt 2017 për të qenë Sekretari i Shëndetit dhe Shërbimeve Njerëzore (Çmimi dha dorëheqjen më vonë në vitin 2017, mes raporteve që ai përdorte avionë privatë në vend të linjave ajrore komerciale për udhëtimin e tij të biznesit). Të dyja janë përfshirë gjithashtu në Një Mënyrë më të Mirë, propozim për reformën e kujdesit shëndetësor të paraqitur nga Republikanët e Shtëpisë në qershor 2016.
Pools me rrezik të lartë
Shumica e propozimeve të reformave të kujdesit shëndetësor republikan kanë përfshirë një kthim në pishina me rrezik të lartë për të siguruar njerëzit që nuk janë në gjendje të mbulojnë në tregun individual (në propozime që përfshijnë dispozita të mbulimit të vazhdueshëm, do të nevojiten pishina me rrezik të lartë për të mbuluar njerëz të cilët nuk mbajnë mbulim të vazhdueshëm dhe kushtet e para ekzistuese të cilat janë mjaft të rëndësishme saqë nuk janë në gjendje të marrin mbulim mjekësor nën shkruar).
Pishinat me rrezik të lartë u krijuan në 35 shtete gjatë viteve '90 dhe '00. Por mangësitë e përgjithshme të modelit të rrezikut me rrezik të lartë ishin pjesë e arsyes pse AKK ishte e nevojshme në radhë të parë. Planet kishin tendencë të ishin të shtrenjta dhe zakonisht kishin ekspozim të lartë nga xhepi dhe përfitime maksimale të jetës së kufizuar. Përveç kësaj, disa pishina me rrezik të lartë duhej të kufizonin regjistrimin gjatë viteve për shkak të kufizimeve buxhetore.
Pishinat me rrezik të lartë kryesisht kanë pushuar së funksionuari kur mbulimi individual i tregut të garantuar u bë i disponueshëm në vitin 2014. Por disa shtete ende kanë pishina funksionale me rrezik të lartë. Me fonde adekuate federale, pishina me rrezik të lartë mund të jetë një zgjidhje e mundshme që shkon përpara. Por pa fonde adekuate, nuk ka gjasa që ata të jenë më të suksesshëm se sa ishin në vitet që çuan në zbatimin e AKK-së.
AHCA do të kishte ndarë fonde federale për shtetet që do të përdoreshin për pishina me rrezik të lartë, por ato gjithashtu mund ta përdorën atë për përpjekje të tjera të stabilizimit të tregut. Dhe ekspertët në përgjithësi vunë në dukje se financimi për pishina me rrezik të lartë në AHCA nuk do të ishte e përshtatshme për të lejuar që grupet me rrezik të lartë të funksionojnë siç duhet.
Mbulimi i vazhdueshëm
Sipas AKK-së, mbulimi është i garantuar, periudhë. Nuk ka rëndësi se sa kohë ju keni qenë të pasiguruar kur regjistroheni dhe nuk ka rëndësi se cilat kushte ekzistuese ju keni (por ju mund të regjistroheni vetëm gjatë periudhës së regjistrimit të hapur vjetor, ose gjatë një periudhe të veçantë regjistrimi nëse ju përjetoni një ngjarje kualifikuese).
Sipas propozimeve të ndryshme të zëvendësimit të GOP që kërkojnë mbulim të vazhdueshëm, ideja është që në thelb të shtrihen disa nga mbrojtjet e HIPAA në tregun individual. Njerëzit të cilët mbajnë mbulim të vazhdueshëm (ose në planin e grupit ose në një plan individual) do të mund të regjistroheshin në një plan të ri me çmim standard, pavarësisht kushteve të parakohshme (dmth. Pa nënshkrime mjekësore).
Por njerëzit që përjetojnë një boshllëk në mbulim do të jenë subjekt i gjobave. Ideja është që të inkurajojë njerëzit që të mbajnë mbulim të vazhdueshëm pa u mbështetur në mandatin e papëlqyeshëm të ACA-s.
Në shtetet që nuk kërkuan një heqje dorë sipas Amendamentit të MacArthur, AHCA do të përfshinte një shtesë premium për njerëzit që nuk mbajnë mbulim të vazhdueshëm. Primet shtesë do të kishin aplikuar në mënyrë të njëtrajtshme, si për aplikuesit e shëndetshëm dhe të sëmurë.
Kjo është e ndryshme nga një dispozitë e mbulimit të vazhdueshëm që do të lejonte siguruesit të përdorin nënshkrimin mjekësor kur aplikantët regjistrohen pas një hendeku në mbulim. Kjo është metoda që do të ishte përdorur nën AHCA në shtetet që kërkonin një heqje dorë për ta bërë këtë. Në ato shtete, njerëzit e shëndetshëm me një hendek në mbulim do të kishin qenë në gjendje të regjistroheshin në mbulimin individual të tregut me norma standarde. Por njerëzit me kushte ekzistuese (që janë një listë shumë e gjerë) do të kishin qenë subjekt i primeve mjaft të larta nëse ata aplikonin për mbulim individual të tregut pa një histori mbulimi të vazhdueshëm gjatë vitit të kaluar.
A duhet të shqetësohem?
Ndoshta, edhe pse kjo varet nga drejtimi që merr reforma e kujdesit shëndetësor në të ardhmen. AHCA nuk është më në shqyrtim, por diçka e ngjashme mund të futet në vitin 2018 ose në një vit të ardhshëm, veçanërisht nëse republikanët mbajnë shumicën e tyre në Kongres pas zgjedhjeve afatmesme të vitit 2018.
Versioni i AHCA që kaloi Shtëpinë do të ishte absolutisht e dëmshme për njerëzit me kushte ekzistuese që kërkonin mbulim në tregun individual. Ishte gjithashtu problematik në aspektin e mundësisë që përfitimet e domosdoshme shëndetësore mund të ishin zhdukur, duke e bërë më të vështirë për njerëzit me plane të grupeve të vogla që të mbulonin kushtet e tyre të mëparshme.
Dhe madje edhe në tregun e grupeve të mëdha, dispozitat e AKK-së që ndalojnë maksimumin e jetës dhe maksimumin e përfitimeve vjetore dhe kostot kufizuese të xhepit janë të zbatueshme vetëm për përfitimet themelore shëndetësore (të cilat nuk kërkohen të mbulohen sipas planeve të grupeve të mëdha, por nëse ata janë dhe zakonisht janë: ndalimi i limitit vjetor / vjetor të përfitimit dhe mbulimi i kostos së shpenzimeve nga xhepi). Pra, nëse përfitime të domosdoshme shëndetësore kthehen prapa, mund të ndikohen edhe njerëzit me nevoja mjekësore të vazhdueshme që kanë plane të sponsorizuara nga punëdhënësi .
Në vitin 2017, ligjvënësit republikanë thanë në mënyrë të përsëritur se AHCA do të vazhdonte të mbronte njerëzit me kushte ekzistuese, edhe pse kjo nuk ishte vërtet e vërtetë. E ardhmja e reformës së kujdesit shëndetësor mbetet për t'u parë dhe shqetësimet lidhur me kushtet ekzistuese janë absolutisht të vlefshme. Por për momentin, asgjë nuk ka ndryshuar në lidhje me përfitimet thelbësore shëndetësore dhe mbulimin e kushteve ekzistuese.
> Burimet:
> Zyra e Buxhetit të Kongresit, Akti i Kujdesit Shëndetësor Amerikan, 13 mars 2017.
> HealthCare.gov, Grandfathered Planet e Sigurimeve Shëndetësore.
> Fondacioni Kaiser Family, Mbulimi i Sigurimeve Shëndetësore të Popullsisë së Përgjithshme. 2016.
> Fondacioni Familje Kaiser, Kushtet Para-ekzistuese dhe Marrëveshja Mjekësore në Tregun e Sigurimeve Individuale Para AKK-së. 12 dhjetor 2016.
> Kaiser Family Foundation, Kaiser Health Tracking Poll-Qershor 2017: ACA, Plani i Zëvendësimit dhe Medicaid. 23 Qershor 2017.
> Departamenti Amerikan i Punës, Mbulimi i Përfitimeve Shëndetësore Sipas Ligjit Federal. Shtator 2014.
> Departamenti i Shteteve të Bashkuara të Punës, Sigurimi i Sigurimeve Shëndetësore dhe Akti i Llogaridhënies (HIPAA) Transportueshmëria e Shëndetit Mbulimi dhe Kërkesat e Mosdiskriminimit FAQ.