Ndryshimet e reformës shëndetësore do të jenë legjislative, ekzekutive apo të dyja?
Më 20 janar, orë pas inaugurimit të tij, Presidenti Trump nënshkroi një urdhër ekzekutiv që kishte për qëllim "minimizimin e barrës ekonomike të Aktit të Kujdesit të Affordable". Urdhri ekzekutiv vëren se Administrata Trump kërkon të anulojë AKK-në, por që në ndërkohë, Trump dëshiron që agjencitë federale të jenë sa më fleksibile dhe të butë sa duhet në zbatimin e dispozitave të AKK-së.
Agjencitë federale janë udhëzuar të "heqin dorë, të shtyjë, të japë përjashtime ose të vonojë zbatimin e" çdo dispozite të AKK-së që do të vendoste një barrë financiare ose rregullatore për shtetet ose për "individët, familjet, ofruesit e kujdesit shëndetësor, siguruesit shëndetësor, pacientët, marrësit e shërbimeve të kujdesit shëndetësor, blerësve të sigurimeve shëndetësore, ose krijuesit e pajisjeve medicinale, produkteve apo medikamenteve "- në thelb të gjithë ata që janë të përfshirë në sistemin e kujdesit shëndetësor.
Përveç kësaj, urdhri ekzekutiv i udhëzon agjencitë federale të "ofrojnë fleksibilitet më të madh" shteteve që dëshirojnë të zbatojnë programet e tyre unike të kujdesit shëndetësor dhe reformën e kujdesit shëndetësor.
Çfarë do të thotë gjithë kjo?
Megjithëse vetë ACA është gati një mijë faqe, ekzistojnë disa mijëra faqe të rregulloreve federale - kryesisht nga CMS / HHS dhe IRS - që kanë interpretuar dhe sqaruar pjesë të ndryshme të ligjit dhe kanë krijuar udhëzime ku është e nevojshme.
Disa pjesë të detajeve të përjashtimit nga vështirësitë e ACA-s, si dhe specifikat e asaj që konsiderohet kujdes parandalues - i thirrur për rregulloret shtesë federale për të përpunuar detajet pas faktit (për shembull, për këtë arsye nuk është zgjidhur kujdesi parandalues specifik për gratë deri në vitin 2011, pavarësisht faktit se AKK u miratua në vitin 2010).
Ndryshimi i vet ACA kërkon një akt Kongresi. Por ndryshimi i rregulloreve që janë zbatuar nga agjencitë federale vetëm kërkon rregullore të reja federale. Megjithatë, nuk është aq e thjeshtë sa goditja e një pene. Akti i Procedurës Administrative, i cili ka qenë në fuqi që nga vitet 1940, rregullon se si agjencitë federale shpallin rregulla.
Për rregullat HHS, publikohet një projekt rregull, dhe pastaj ekziston një periudhë komente e kërkuar publike. Në fund të periudhës së komenteve publike, HHS merr vendime bazuar në komentet e publikut dhe pastaj publikon rregulloret përfundimtare, duke përfshirë detajet për komentet që kanë marrë dhe përgjigjet e tyre ndaj atyre komenteve. Pra, rregulloret e reja nuk ndodhin brenda natës (megjithëse vlen të përmendet se mënyra se si trajtohet procesi i rregullimit mund të ndryshojë gjithashtu nën Administrimin Trump).
Por në thelb, Administrata Trump po u thotë agjencive federale që të jenë sa më të butë në zbatimin e dispozitave të AKK-së që rezultojnë me tatime, gjoba apo barra të tjera. Çështjet kryesore që janë vënë në fokus me këtë rend ekzekutiv janë mandati individual dhe fleksibiliteti i shteteve për të trajtuar reformën e kujdesit shëndetësor në një mënyrë specifike shtetërore.
Mandati individual
Mandati individual kërkon që shumica e amerikanëve të mbajnë mbulimin e sigurimeve shëndetësore ose të përballen me një ndëshkim kur ata paraqesin deklaratat e tyre tatimore.
Por ekzistojnë përjashtime të shumta për mandatin . Disa prej tyre janë të përcaktuara qartë në tekstin e AKK-së, por të tjerat - në veçanti, specifikat e asaj që kualifikohet si një përjashtim nga vështirësitë - u lanë deri në HHS për të përcaktuar.
Sipas Administratës Trump, Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore mund të zgjidhte zgjerimin e përshtatshmërisë për një përjashtim nga vështirësitë, duke i lënë më shumë njerëz të pasiguruar pa u ndeshur me një dënim tatimor për ta bërë këtë (natyrisht, duke shkuar pa sigurim është një rrezik i rëndësishëm që shkon larg përtej një ndëshkimi tatimor, nëse nuk jeni të pasiguruar dhe keni nevojë për kujdes mjekësor, ju jeni vetë për faturat mjekësore dhe mund të mos jeni në gjendje të merrni kujdes fare përtej vlerësimit bazë / stabilizimit që duhet të ofrojnë shërbimet e urgjencës ).
Nëse mandati individual shfuqizohet ( nëpërmjet legjislacionit ) ose zbutet (nëpërmjet veprimeve rregullatore që rrjedhin nga rendi ekzekutiv) në të ardhmen e afërt, tregu individual i sigurimeve shëndetësore mund të destabilizohet . Çmimet do të ngjarë të rriten ashpër për 2018, dhe më shumë transportues ka gjasa të zgjedhin për të dalë plotësisht nga tregu individual.
Por shfuqizimi ose zbutja e mandatit individual në fillim të mandatit të Trump do të përmbushte një pjesë të premtimit të fushatës që ai bëri për të hequr qafe nga ACA (Obamacare), dhe do t'u bënte thirrje njerëzve që nuk e pëlqejnë mandatin individual. Për të sqaruar, megjithëse mandati individual është sigurisht një nga dispozitat më pak të njohura të AKK-së, është një pjesë thelbësore e një sistemi të sigurimit shëndetësor që siguron mbulim për kushtet ekzistuese, të cilat AKK gjithashtu kërkon. Ju nuk mund të keni mbulim për kushtet para-ekzistuese pa ndonjë mënyrë për të siguruar që njerëzit mbeten të mbuluar kur janë të shëndetshëm, në vend që të presin derisa të sëmuren për t'u regjistruar.
Fleksibiliteti i Shtetit në Reformën e Shëndetit
Shtetet tashmë kanë njëfarë fleksibiliteti në kuadër të AKK-së: heqja dorë nga 1332 lejon shtetet të marrin një qasje inovative për zbatimin e AKK-së, për sa kohë që ato i përmbahen një sërë udhëzimesh të parashtruara në AKK. Hawaii u dha kohët e fundit një heqje dorë prej 1332 që lejon shtetin të shmangë një këmbim të vogël të sigurimeve shëndetësore të biznesit, pasi Hawaii tashmë ka një sistem të sigurimit shëndetësor të sponsorizuar nga punëdhënësi i mandatuar nga shteti.
Dhe disa shtete kanë përdorur 1115 waivers për të zbatuar zgjerimin e Medicaid me modifikime që ndryshojnë nga zgjerimi i Medicaid që kërkohet në ACA. Por, nën administrimin e Obamës, CMS ka refuzuar të lejojë disa prej dispozitave më konservatore që janë kërkuar në disa propozime të heqjes dorë nga 1115.
Për shembull, disa shtete kanë propozuar një kërkesë për punë për të rriturit me aftësi të kufizuara për t'u kualifikuar për Medicaid të zgjeruar (që do të thotë se ata duhet të punojnë, të përfshihen në mënyrë aktive në kërkim të punës, në shkollë / trajnim pune, ose të kujdesen për fëmijët në ngarkim për të marrë përfitime Medicaid). Në çdo rast, CMS ka hedhur poshtë propozimet e tilla dhe ka lejuar vetëm përfshirjen e programeve të trajnimit vullnetar të punës. Por nën Administrimin Trump, ne mund të shohim shtetet që vendosin të zgjerojnë Medicaid (duke marrë fonde shtesë federale për programin e tyre të shtetit Medicaid) me një kërkesë pune të miratuar nga CMS.
Ky është vetëm një shembull; ka shumë aspekte të reformës së kujdesit shëndetësor në të cilin legjislaturat shtetërore republikane u përleshën me administratën e Obamës dhe rendi ekzekutiv i Trump u jep atyre më shumë rrugë të qartë për zbatimin e reformave në mënyrën e tyre. Dhoma e Përfaqësuesve e Minesotës miratoi legjislacionin në janar të vitit 2017 që do të lejonte transportuesit e sigurimeve shëndetësore të shesin planet pa një shumëllojshmëri të përfitimeve të mbuluara që aktualisht bien nën ombrellën e përfitimeve thelbësore shëndetësore të mandatuara. Mirëpo, Senati i Minesotës hodhi poshtë atë pjesë të legjislacionit dhe nuk u zbatua. Por nëse ligje të ngjashme do të miratoheshin nga shtetet e tjera që do të kalonin (duke supozuar që vetë AKK-ja nuk është shfuqizuar), shtetet do të kishin nevojë për një heqje dorë nga 1332 për ta zbatuar atë. Administrata e Obamës kurrë nuk do të kishte dhënë një heqje të tillë, por Administrata Trump ka më shumë gjasa ta bëjë këtë.
Vlen të përmendet këtu se struktura e Medicaid vetë ka të ngjarë të ndryshojë nën Administrata Trump me ligjin përfundimtar ACA zëvendësimit. Ligjvënësit republikanë po shtyjnë të kalojnë programin për të bllokuar grantet ose ndarjet për kokë banori, në vend të angazhimit të tanishëm të përkohshëm të hapur që qeveria federale përdor për të financuar Medicaid.
Çfarë ndodh më pas?
Pothuajse çdo gjë është akoma në ajër në drejtim të së ardhmes së reformës së kujdesit shëndetësor. Aktualiteti i abrogimit të AKK-së është duke u hartuar nga katër komisione të kongresit. Ligjvënësit ende nuk janë bashkuar rreth një zëvendësimi, edhe pse ka shumë propozime në tryezë (duke përfshirë disa që janë futur rishtazi në seancën legjislative të vitit 2017, siç është fjala për Cassidy-Collins).
Informacioni nga Administrata Trump ka qenë relativisht e vogël dhe disi kontradiktore sa i përket saktësisht se si do të zbatohet rendi ekzekutiv, por tani që shumica e të nominuarve të kabinetit të Trump janë konfirmuar, veprimet rregullatore që kanë të bëjnë me rendin ekzekutiv mund të jenë të afta.
Disa shtete do t'i marrin gjërat në duart e tyre, duke miratuar ligje për të mbajtur disa aspekte të AKK-së, pavarësisht nga ndryshimet në nivelin federal. Për shembull, një ditë pasi Trump nënshkroi rendin ekzekutiv, Nju Jork njoftoi rregulloret shtetërore për të mbrojtur aksesin ndaj kontraceptivëve pa kosto dhe aborteve të domosdoshme mjekësore në planet shëndetësore të rregulluara nga shteti.
Për momentin, asgjë nuk ka ndryshuar në lidhje me sigurimin tuaj shëndetësor ose rregullat që rregullojnë sigurimin shëndetësor. ACA është ende në vend, ju ende duhet të mbani mbulimin, planet shëndetësore nuk mund të përdorin sigurimin mjekësor ose të përjashtojnë mbulimin për kushtet para-ekzistuese, dhe subvencionet premium (dmth. Kredi tatimore premium) janë ende në dispozicion në shkëmbim për t'ju ndihmuar të përballoni mbulimin.
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. Seksioni 1332: Lirimet e Inovacionit Shtetëror.
> Shkolla Juridike e Universitetit Cornell, Instituti i Informacionit Ligjor. 5 Procedura Administrative e Kodit të SHBA-së.
> HealthCare.gov. Lexoni Aktin e Affordable Care. Teksti i plotë i Aktit të Kujdesit të Kujdesit dhe Akti i Pajtimit.
> Medicaid.gov. Rreth Seksionit 1115 Waivers.
> Shtëpia e Bardhë, Zyra e Sekretarit të Shtypit. Rendi Ekzekutiv Minimizimi i Barës Ekonomike të Aktit të Kujdesit të Kujdesit në Pritje të Shfuqizimit.