Si të Deshifroj Shpjegimin Tuaj të Përfitimeve
Çfarë është një shpjegim i përfitimeve?
Një Shpjegim i Përfitimeve (EOB) është një formular ose dokument që mund t'ju dërgohet nga kompania juaj e sigurimeve disa javë ose muaj pasi keni pasur një shërbim shëndetësor që është paguar nga kompania e sigurimeve (ose pas paraqitjes së kërkesës, edhe nëse kostoja e plotë u aplikua për deductible tuaj dhe konsiderohet përgjegjësia juaj).
Ju duhet të merrni një EOB nëse keni sigurim shëndetësor privat, një plan shëndetësor nga punëdhënësi juaj, ose Medicare.
Një këshillë nga Dr Mike: Nëse jeni anëtar i një organizate për mirëmbajtjen e shëndetit (HMO) që paguan mjekun tuaj nëpërmjet kapitalizimit (një sasi parash çdo muaj për t'u kujdesur për ju), ju nuk mund të merrni një EOB sepse mjeku juaj është jo faturimin e shoqërisë së sigurimit. Ky lloj i marrëveshjes nuk është i zakonshëm.
EOB juaj ju jep informacion në lidhje me mënyrën se si është paguar një kërkesë sigurimi nga një ofrues shëndetësor (si një mjek ose spital) në emër tuaj.
Çfarë Informacioni është në Shpjegimin e Përfitimeve të mia?
EOB juaj ka shumë informacione të dobishme që mund t'ju ndihmojnë të përcillni shpenzimet tuaja shëndetësore dhe të shërbeni si një kujtesë për shërbimet mjekësore që keni marrë gjatë disa viteve të fundit.
Një EOB tipik ka informacionin e mëposhtëm:
- Pacienti: Emri i personit që ka marrë shërbimin. Kjo mund të jetë ju ose një prej të afërmve tuaj.
- Numri i siguruar ID: Numri identifikues i caktuar nga kompania juaj e sigurimeve. Kjo duhet të përputhet me numrin në kartën tuaj të sigurimit.
- Numri i kërkesës: Numri që identifikon, ose i referohet pretendimit që ju ose ofruesi juaj shëndetësor i janë dërguar kompanisë së sigurimeve. Së bashku me numrin tuaj të sigurimit, do t'ju duhet ky numër i kërkesës nëse keni ndonjë pyetje në lidhje me planin tuaj shëndetësor.
- Ofruesi: Emri i ofruesit që ka kryer shërbimet për ju ose të varurin tuaj. Ky mund të jetë emri i një doktori, një laboratori, një spital, ose ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor.
- Lloji i shërbimit: Një kod dhe një përshkrim i shkurtër i shërbimit shëndetësor që keni marrë nga ofruesi.
- Data e Shërbimit: Datat e fillimit dhe përfundimit të shërbimit shëndetësor që keni marrë nga ofruesi. Nëse kërkesa është për një vizitë mjekësore, datat e fillimit dhe të përfundimit do të jenë të njëjta.
- Ngarkesa (e njohur edhe si Tarifa e Faturuar): Shuma që ofruesi juaj ka faturuar kompaninë tuaj të sigurimit për shërbimin.
- Nuk mbulohet Shuma: Shuma e parave që kompania juaj e sigurimit nuk e ka paguar ofruesin tuaj. Në vijim të kësaj shume mund të shihni një kod që jep arsyet pse mjeku nuk është paguar një sasi të caktuar. Një përshkrim i këtyre kodeve zakonisht gjendet në fund të EOB, në anën e pasme të EOB-it tuaj ose në një shënim të bashkangjitur në EOB-in tuaj. Siguruesit në përgjithësi negociojnë normat e pagesës me mjekët, kështu që shuma që përfundon duke u paguar (përfshirë pjesët e paguara nga siguruesi dhe pacienti) është zakonisht më e vogël se shuma e faturave të ofruesve. Diferenca tregohet në një farë mënyre në EOB, ose me një shumë të pa mbuluar, ose një shumë të mbuluar totale që është më e ulët se pagesa e faturuar.
- Kostoja totale e pacientit: Shuma e parave që ju detyroheni si pjesën tuaj të faturës. Kjo shumë varet nga kërkesat e xhepit të planit tuaj shëndetësor, si p.sh. një zbritje vjetore, copayments dhe bashkë-sigurim. Gjithashtu, mund të keni marrë një shërbim që nuk mbulohet nga plani juaj shëndetësor, në të cilin rast jeni përgjegjës për pagesën e shumës së plotë.
Informacion shtesë mund të përfshijë shumën e pagesës që i është bërë aktualisht ofruesit tuaj dhe se sa nga maksimumi vjetor i juaj i zbritshëm dhe jashtë xhepit janë plotësuar.
Në varësi të EOB të kompanisë tuaj të sigurimeve, rendi i informacionit mund të ndryshojë.
Një shembull i një EOB:
Frank F.
është një 67-vjeçar me diabet tip 2 dhe presion të lartë të gjakut. Ai është i regjistruar në një Plan Medicare Advantage dhe e sheh mjekun e tij çdo tre muaj për një ndjekje të diabetit të tij. Gjashtë javë pas vizitës së tij të fundit, Frank mori një EOB me informacionin e mëposhtëm:
- Pacienti: Frank F.
- Numri i siguruar i ID: 82921-804042125-00 - Numri i Identifikimit të Planit të Medicare Advantage Planit të Frank
- Numri i kërkesës: 64611989 - numri i caktuar për këtë kërkesë nga Medicare Advantage Plan i Frank
- Ofruesi: David T. MD - emri i mjekut të kujdesit parësor Frank
- Lloji i Shërbimit: Vizita e Zyrës së Ndjekjes
- Data e Shërbimit: 11/21/09 - ditën që Frank kishte vizituar zyrën me Dr. David T.
- Pagesë: $ 135.00 - shuma që Dr. David T. ka paguar Frank Planin Medicare Advantage
- Nuk mbulohet Shuma: $ 70.00 - shuma e faturës së Dr David T që plani i Frank nuk do të paguajë. Kodi tjetër për këtë ishte 264, e cila u përshkrua në anën e pasme të EOB të Frank, si "Mbi atë që Medicare lejon"
- Kostoja totale e pacientit: $ 15.00 - Vizita e Frank-it për takimin me zyrën
- Shuma e paguar tek ofruesi: $ 50.00 - shuma e parave që Medicare Advantage Plani i Frank dërgoi tek Dr. David T.
Disa matematikë: Dr. David T. lejohet $ 65 (ngarkesa e tij prej $ 135 minus shumën e mbuluar prej $ 70.00 = $ 65.00). Ai merr 15,00 $ nga Frank dhe 50,00 $ nga Medicare.
Pse është e rëndësishme shpjegimi juaj i përfitimeve?
Zyrat e mjekëve, spitalet dhe kompanitë e faturimit mjekësor ndonjëherë bëjnë gabime faturimi. Gabime të tilla mund të kenë pasoja financiare të bezdisshme dhe potencialisht serioze dhe afatgjata.
EOB juaj është një dritare në historinë tuaj të faturimit mjekësor. Shqyrtoni me kujdes për t'u siguruar që në të vërtetë keni marrë shërbimin që po faturohet, shumën që mjeku juaj ka marrë dhe pjesa juaj është e saktë dhe se diagnoza dhe procedura juaj janë shënuar dhe koduar saktë.
Për të mësuar më shumë përse EOB-i juaj është i rëndësishëm dhe si të gjeni dhe shmangni gabimet e EOB, lexoni:
Për të mësuar se si mjekët, spitalet dhe kompanitë e sigurimeve përdorin kodet në EOB dhe format e kërkesave, lexoni:
Një tip nga Dr Mike: EOB juaj duhet të ketë një numër telefoni të shërbimit të klientit. Mos hezitoni ta telefononi këtë numër nëse keni ndonjë pyetje apo shqetësim në lidhje me informacionin në EOB.