A ju ka caktuar kompania juaj e sigurimeve shëndetësore një menaxher rasti? A po shihet nga një menaxher i rasteve në një spital apo kompani të shëndetit në shtëpi? A jeni një infermiere që dëshiron të bëhet një menaxher i rasteve? Nuk jam i sigurt vetëm se çfarë bën një menaxher i rastit, pse keni nevojë për një, apo çfarë do të bënit nëse do të bëhesh një menaxher i rasteve? Ja çfarë ju duhet të dini.
Menaxhimi i rasteve mund të thotë gjëra të ndryshme në fusha të ndryshme
Së pari, ju duhet të dini se ajo që një menaxher i rastit varet nga vendosja në të cilën ai ose ajo punon.
Për shembull, një menaxher i çështjeve që punon për një kompani të kujdesit shëndetësor në shtëpi do të ofrojë shërbime shumë të ndryshme sesa një menaxher i rasteve në një shoqëri sigurimi shëndetësor, kompani sigurimi për kompensimin e punëtorëve ose spital.
Megjithatë, ka disa gjëra të qëndrueshme në të gjithë rolet e menaxhimit të rasteve. Përkatësisht, menaxherët e rasteve vlerësojnë nevojat e pacientit dhe burimet e disponueshme. Menaxherët e rasteve përpiqen të gjejnë mënyrën më të mirë, më efikase, ekonomikisht të mundshme për t'i plotësuar nevojat e pacientit me resurset në dispozicion.
Dhe sidomos për kushtet kronike dhe serioze mjekësore, menaxhimi i rasteve mund të rezultojë në rezultate më të mira të pacientit, pajtim më i mirë me këshillat mjekësore dhe vetë-menaxhim më i mirë i pacientit - megjithëse ka kufizime për ndikimet që menaxhmenti i rasteve mund të ketë. Këtu janë disa shembuj të asaj që një menaxher i rasteve bën në mjedise të ndryshme.
Menaxheri i Rasteve Spitalore
Një menaxher i rasteve në spital zakonisht është një infermiere që bën të dyja shqyrtimin e shfrytëzimit dhe planifikimin e shkarkimit .
Shqyrtimi i shfrytëzimit kërkon të sigurohet që një pacient po kujdeset që është i nevojshëm për mjekësinë dhe që të merret në vendosjen e duhur. Planifikimi i shkarkimit është procesi i parashikimit të pacientëve për nevojat e vazhdueshme mjekësore pas spitalit dhe vendosja e një plani për të përmbushur këto nevoja. Menaxherët e rasteve të spitalit janë mjeshtra në organizimin e nevojave komplekse të kujdesit përgjatë kohës dhe ofruesve .
Për shembull, është menaxher i rastit në spital që siguron që një kompani sigurimi shëndetësor pacientesh kupton se çfarë po ndodh gjatë hospitalizimit të pacientit. Ajo siguron që siguruesi ka të gjitha informacionet që duhet të miratojë pagesën për shtrimin në spital dhe punon për të parandaluar mohimet e kërkesave të sigurimit. Ajo komunikon me menaxherin e rastit të siguruesit shëndetësor çdo ditë ose çdo disa ditë.
Ajo është ajo që rregullon një pacient që të ketë vizita në shtëpi nga një infermiere që viziton, pasi të shkarkohet nga spitali, ose për të marrë rehabilitim intensive nga një institucion rehabilitimi pacientësh. Ajo është ajo që ndihmon pacientin të zgjedhë një kompani të shëndetit në shtëpi ose rehabilitimin e pacientëve që është në rrjet me siguruesin e tij dhe do ta pranojë atë si një pacient.
Përveç kësaj, një menaxher i rasteve të spitalit mund të negociojë përfitime të mbulimit ndërmjet një siguruesi shëndetësor, një ofrues dhe një pacient. Ja një shembull: Ndoshta një pacient me një infeksion të kockave kronike është mjaft i shëndetshëm për të shkuar në shtëpi nga spitali dhe për të marrë antibiotikët e tij IV në shtëpi për tre javët e ardhshme. Megjithatë, politika e sigurimit shëndetësor të pacientit nuk mbulon ilaçin IV ose pajisjet si tuba IV dhe pompat që pacienti ka nevojë për të marrë ilaçin në shtëpi.
Farmaci IV në shtëpi dëshiron që pacienti të paguajë 5.000 dollarë nga xhepi i tij për ilaçet dhe pajisjet.
Menaxheri i rastit mund të negociojë me farmacinë e shtëpisë IV, kompaninë e kujdesit shëndetësor në shtëpi, siguruesin shëndetësor dhe pacientin. Ndoshta ajo merr pacientin të bjerë dakort të paguajë një çmim më të volitshëm prej $ 1,000 në drejtim të kostos së drogës dhe pajisjeve, kështu që ai nuk duhet të qëndrojë në spital për tre javë të tjera.
Ajo gjithashtu merr farmacinë e shtëpisë IV për të ulur koston e drogës dhe pajisjeve me 1.000 dollarë. Ajo merr kompaninë pleqsh të kujdesit shëndetësor në shtëpi që të bien dakord të marrësh skedën për pompat e infuzionit IV me një kosto prej 500 dollarësh.
Ajo merr kompaninë e sigurimeve shëndetësore që të bien dakord të paguajnë në farmaci $ 2,500 të mbetur edhe pse nuk duhet të, sepse nuk është një përfitim i mbuluar në politikën e pacientit.
Siguruesi është i gatshëm të paguajë 2.500 $ kështu që nuk do të duhet të vazhdojë të paguajë spitalin për shërbime spitalore. Kompania e shëndetit në shtëpi është e gatshme të paguajë 500 dollarë për pompat, sepse nëse nuk është kështu, pacienti nuk do të vijë në shtëpi dhe nuk do të ketë nevojë për shërbime të kujdesit shëndetësor në shtëpi fare. Farmacia është e gatshme të ulë çmimin e barnave dhe pajisjeve me 1.000 $, sepse duke bërë një fitim më të vogël është më mirë se të mos hidhni para në qoftë se pacienti nuk shkarkohet.
Menaxheri i rastit në kujdesin shëndetësor në shtëpi
Një menaxher i çështjeve të kujdesit shëndetësor në shtëpi ndryshon nga një menaxher i rastit në spital në atë që shpesh ofron kujdesin e duhur për pacientin. Përveç kësaj, ajo koordinon shërbimet e anëtarëve të tjerë të ekipit të kujdesit shëndetësor dhe kujdestarët, komunikon me kompaninë e sigurimeve shëndetësore, komunikon me mjekun e pacientit dhe mbikëqyr infermjerët e tjerë të vizituar ose ndihmësit e shëndetit në shtëpi të cilët gjithashtu sigurojnë kujdes për pacientin.
Me të dhëna nga pacienti dhe familja, menaxheri i çështjeve të kujdesit shëndetësor në shtëpi zhvillon planin e kujdesit të pacientit dhe e paraqet atë tek mjeku i pacientit për miratim përfundimtar. Ajo e koordinon zbatimin e këtij plani me pacientët, ofruesit e shërbimeve të nevojshme, dhe tweaks planin kur është e nevojshme.
Menaxheri i rastit i kompanisë së sigurimeve shëndetësore
Menaxheri i rastit i kompanisë së sigurimeve shëndetësore merr informacion nga menaxherët e rasteve të spitalit, kompanitë e kujdesit shëndetësor në shtëpi, zyrat e mjekëve, punonjësit socialë dhe ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor. Në varësi të siguruesit dhe vendndodhjes, ajo mund të vizitojë edhe një pacient në spital.
Qëllimi i saj është që të sigurohet që pacienti po kujdeset për kujdesin mjekësor, për kujdesin cilësor dhe se kujdesi po kryhet sa më efiçent dhe ekonomikisht sa është e mundur. Ajo parashikon nevojat e ardhshme të kujdesit shëndetësor të pacientit dhe përpiqet të krijojë mekanizma për t'i përmbushur këto nevoja sa më efikase.
Në disa kompani sigurimi shëndetësor, ajo mund të kufizojë fushën e saj të punës tek pacientët me një proces të sëmundjes kronike specifike. Për shembull, nëse punon vetëm me pacientët e artritit reumatoid , ajo është një ekspert në koordinimin e kujdesit të pacientëve RA dhe mund të parashikojë nevojat e tyre të kujdesit dhe në mënyrë efikase të vendosë mënyra për t'i përmbushur këto nevoja. Ajo mund të shkurtojë burokracinë dhe mund të ketë aftësinë për të arritur përtej përfitimeve të mbuluara nga sigurimi shëndetësor dhe për të miratuar sendet ose shërbimet që aktualisht nuk mbulohen nga sigurimi shëndetësor, por që do të lejojnë që kujdesi të jetë më efikas dhe të ruhet paratë në afat të gjatë. Ajo punon për të përmbushur nevojat e pacientit duke mbajtur një sy në vijën e finishit dhe qëllimet afatgjata.
Kush e menaxhon çështjen?
Menaxhimi i rasteve zakonisht bëhet nga infermieret, por jo gjithmonë. Në varësi të vendosjes, një lloj tjetër i profesionistit mund të ofrojë shërbime të menaxhimit të rasteve. Për shembull, personi që ofron shërbime të menaxhimit të rasteve në një institucion rehabilitimi për abuzimin e substancave mund të ketë një sfond në këshillimin për abuzimin me substancat. Nuk është e pazakontë që menaxhimi i rasteve të bëhet nga punëtorët socialë.
Për më shumë informacion rreth certifikimit të menaxhimit të rasteve, shihni Komisionin për Certifikimin e Menaxherit të Rastit.
> Burimet:
Qendra Amerikane e Infermiereve (Ndërmarrja e Shoqatës Amerikane të Infermjereve), Menaxhimi i Rasteve të Infermierisë.
> Departamenti Amerikan i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, Agjencia për Hulumtime dhe Cilësi të Kujdesit Shëndetësor, Përfitimet e menaxhimit të rasteve për sëmundje kronike të kufizuara, shkurt 2013.