Shqyrtimi i shfrytëzimit është procesi i sigurimit të shërbimeve të kujdesit shëndetësor që përdoren në mënyrë të përshtatshme. Qëllimi i shqyrtimit të shfrytëzimit është që të sigurohet që pacientët të marrin kujdesin që u nevojitet, që të administrohet nëpërmjet metodave të provuara, të siguruara nga një ofrues i kujdesit shëndetësor përkatës dhe të dorëzohen në një mjedis të përshtatshëm. Kjo duhet të rezultojë në kujdes të cilësisë së lartë të administruar ekonomikisht sa të jetë e mundur.
Kush e shqyrton shfrytëzimin?
UR është bërë nga kompanitë e sigurimeve shëndetësore, por edhe nga spitalet, kompanitë e shëndetit në shtëpi, dhe një numër të llojeve të tjera të ofruesve të kujdesit shëndetësor. Kjo mund të bëhet ndërsa merret kujdesi, i njohur si UR në harmoni, ose pas përfundimit të kujdesit, i njohur si UR retrospektiv.
UR shpesh, por jo gjithmonë, bëhet nga infermieret. Zakonisht infermieret kanë protokolle që përcaktojnë se çfarë është kujdesi i cilësisë së lartë dhe nga kush dhe në çfarë mjedisi duhet të administrohet. Infermieret e UR në spitalet dhe kompanitë e shëndetit në shtëpi punojnë ngushtë me homologët e tyre të infermierisë së UR në kompanitë e sigurimeve shëndetësore, si dhe me ekipin e përmirësimit të cilësisë, ekipin e punës sociale, ekipin e planifikimit të shkarkimit dhe personelin klinik që kujdeset për pacientin.
Ndonjëherë, infermierja e UR e spitalit është gjithashtu planifikuesi i shkarkimit. Kur UR dhe planifikimi i shkarkimit janë të kombinuara në një punë, është e njohur si menaxhimi i rasteve.
Një shembull i Shqyrtimit të Shfrytëzimit
Sam është pranuar në ICU përmes dhomës së urgjencës në mes të natës pas një aksidenti me makinë. Mëngjesin tjetër, infermierja e UR e spitalit shikon rekordin mjekësor të Samut dhe vë në dukje të gjitha problemet e tij mjekësore dhe trajtimet.
Ajo këshillon protokollet e saj për të siguruar që ICU është vendi më i mirë për t'u trajtuar nga Sami.
Për shembull, mund të jetë se Sam do të përfitonte nga transferimi në një traumë specialiteti të ICU në qendrën rajonale të traumave. Nga ana tjetër, mund të jetë që dëmtimet e Samit nuk janë aq të rënda dhe trajtimet e tij jo aq komplekse sa të garantojnë që të jenë në ICU; ai mund të kujdeset në mënyrë më efikase dhe më ekonomike në njësinë e shkurorëzimit të ICU-së ose në një dysheme kirurgjikale.
Pjesa më e madhe e kohës, ajo do të zbulojë se pacientët po kujdesen për nivelin e duhur të shërbimit, që Samu duhet të jetë në ICU, ku është. Megjithatë, nëse protokollet e saj sugjerojnë se një nivel tjetër kujdesi do të ishte më i përshtatshëm, ajo do ta diskutonte këtë me mjekun e Samit.
Ndonjëherë mjeku mund të japë informacione shtesë që e bëjnë të qartë se Sam ka të drejtë ku duhet të jetë. Herë të tjera bëhet e qartë se Sam do të kujdeset për më shumë në mënyrë të përshtatshme në një mjedis të ndryshëm, për shembull njësia e shkeljes ICU ose trauma rajonale e traumës ICU. Nëse është kështu, infermierja e UR punon me mjekun dhe stafin infermieror për të marrë Samun, ku ai mund të kujdeset më së miri dhe në mënyrë më efikase.
Infermierja e UR në spital komunikon me infermieren e UR në kompaninë e sigurimit shëndetësor Sam. Infermierja e UR e planit shëndetësor krahason gjetjet dhe trajtimet klinike të Samut me protokollet e planit shëndetësor.
Ajo pastaj i komunikon mbrapa infermieres spitalore UR për efektin që plani shëndetësor miraton pranimin dhe trajtimin e Samit dhe autorizon katër ditë spitalore. Ajo mund të shtojë udhëzime për ta kontaktuar atë nëse bëhet e qartë se Sam do të ketë nevojë për më shumë se katër ditë spitalore.
Infermierja e UR-së në spital vijon së bashku me përparimin e Samit çdo ditë ose dy. Nëse bëhet e qartë për atë që Sam nuk do të jetë mjaft i shëndetshëm për t'u shkarkuar para katër ditësh të miratuara nga infermierja e UR e planit shëndetësor, ajo do të kontaktojë infermieren e UR të planit shëndetësor me një përditësim mbi gjendjen dhe trajtimet e Samit.
Nëse spitali njofton infermieren e UR të planit shëndetësor që Sam nuk do të jetë gati për të shkuar në shtëpi kur pritet, infermierja e UR e planit shëndetësor do të konsultojë protokollet e saj dhe ose do të miratojë më shumë ditë hospitalizimi ose do të sugjerojë një vendosje më të përshtatshme të kujdesit alternativ. Për shembull, nëse Sam ka nevojë për terapinë fizike intensive , por jo edhe shërbimet e tjera mjekësore që ofrojnë spitalet e kujdesit akut, infermierja e UR e planit shëndetësor mund të sugjerojë transferimin e Samut në një institucion rehabilitimi pacientësh ku ai mund të marrë terapinë fizike dhe kujdesin infermieror që ai ka nevojë më ekonomikisht .
Shqyrtimi i Shfrytëzimit në Planin Tuaj të Shëndetit
UR bërë nga plani juaj shëndetësor është i ngjashëm me UR bërë në një spital, por me disa dallime. Për shembull, nëse një pranim në spital nuk kalon UR në planin shëndetësor, plani shëndetësor ka gjasa të mohojë kërkesën kur spitali dërgon faturën. Plani juaj i shëndetësisë nuk do të paguajë për kujdesin që nuk beson se është i nevojshëm mjekësor ose nuk kujdeset që të kryhet në një mjedis të përshtatshëm.
Kjo tha se ka procese të apelimit që mund të përdorni ju dhe mjeku juaj nëse plani juaj shëndetësor mohon një kërkesë.
burimet:
Instituti i Informacionit Ligjor, Shkolla Ligjore Cornell, 42 CFR 482.30 Gjendja e Pjesëmarrjes - Shqyrtimi i Shfrytëzimit. Hyr në 6/16/16.