Ndonjëherë Ju fitoni, dhe Plani juaj i Shëndetit duhet të paguajë të gjitha ose pjesë të kërkesës suaj
Ju mund të përballeni me një mohim të kërkesës për sigurim shëndetësor kur përdorni shërbimin mjekësor. Për fat të mirë, rrugët janë në dispozicion për të kundërshtuar mohimet e kërkesave, duke përfshirë marrjen e ndihmës nga qeveria në shumë shtete.
Zakonisht është me vlerë duke luftuar mohimin tuaj. Ndonjëherë siguruesi juaj do të dorëzohet dhe do të paguajë kërkesën tuaj për të shmangur shpenzimet e trajtimit të një ankimi.
Nganjëherë protestat tuaja do të zbulojnë dhe ndryshojnë një gabim që siguruesi ka bërë. Dhe shpesh një kombinim i të dyjave do të rezultojë në të paktën një pagesë të pjesshme.
parandalim
Mënyra më e mirë për të shmangur një problem të kërkesës është të shmangësh një mosmarrëveshje në radhë të parë.
Kjo do të marrë një punë të vogël nga ana juaj: Ju duhet të lexoni politikën tuaj dhe të kuptoni se çfarë mbulon - dhe nuk mbulon - para se të merrni trajtim. Kushtojini vëmendje të veçantë procedurave dhe trajtimeve që kërkojnë miratimin paraprak nga siguruesi juaj. Nëse nuk merrni miratimin paraprak, kujdesi juaj nuk mund të mbulohet.
Kujtojeni mjekun tuaj për atë që mbulohet nga politika juaj dhe përpiquni të siguroheni që ajo e di kur kërkohet miratimi paraprak. Mjeku juaj merret me shumë pacientë dhe kompani të sigurimeve shëndetësore, prandaj nuk mund të prisni që ajo të jetë aq e njohur me planin tuaj shëndetësor ashtu siç është me historinë tuaj mjekësore.
Nëse jeni regjistruar në PPO ose HMO sigurohuni që të kuptoni politikën tuaj të planit të shëndetit në lidhje me përdorimin e ofruesve të rrjetit.
Nëse jeni në një HMO ju nuk do të mbuloheni për ndonjë shërbim shëndetësor jashtë rrjetit HMO nëse nuk keni nevojë për ndonjë lloj procedure që nuk është në dispozicion në rrjet. Ju do të duhet të merrni miratimin paraprak nga HMO për shërbime të tilla. E njëjta gjë vlen edhe për PPO tuaj, ka më shumë gjasa që të dilni jashtë rrjetit, por ju do të keni shpenzime të rëndësishme jashtë xhepit .
Nëse ka ndonjë gjë në politikën tuaj që nuk e kuptoni, thirrni linjën e shërbimit të klientit të planit tuaj shëndetësor dhe kërkoni një shpjegim.
Pasi të paraqisni një kërkesë ose keni kërkuar miratimin paraprak të një trajtimi, mbani të gjitha faturat e shënimeve - ofruesve, shpjegimet e njoftimeve të përfitimeve nga siguruesi juaj dhe të gjitha korrespondencat e tjera - në një dosje ose letër të prerë së bashku, kështu që ju mund t'i rishikoni ato në një shikim nëse lind nevoja.
Nëse kërkesa juaj është e ndaluar
Filloni duke shqyrtuar dosjen tuaj të dokumenteve. Pastaj thirrni linjën e shërbimit të klientit të planit tuaj shëndetësor. Shpesh, mohimet e gabuara mund të pastrohen në këtë nivel. Sigurohuni që të merrni shënime në të gjitha bisedat telefonike, duke përfshirë datën dhe kohën e thirrjes, emrat e njerëzve me të cilët ju flisni dhe çfarë është diskutuar.
Apelimet formale
Nëse flisni me një përfaqësues të shërbimit të klientit nuk funksionon, ju mund të keni nevojë të përshkallëzoni një apel formal me shkrim.
Politika juaj e sigurimit do të përshkruajë dokumentet e planit tuaj shëndetësor që ju kërkon të depozitoni. Ju mund të prisni që të jepni një informacion të madh me shkrim, duke përfshirë kopjet e faturave, emrin, adresën dhe numrin e telefonit të ofruesit tuaj shëndetësor dhe deklaratën e mjekut tuaj për arsyen pse trajtimi juaj ishte ose do të jetë i nevojshëm.
Shumë plane shëndetësore kanë disa hapa në procesin e apelimit. Nëse ankesa juaj fillestare mohohet, ka shumë të ngjarë që do të keni apele shtesë. I gjithë procesi i apelimit duhet të përvijohet në broshurën e përfitimeve që keni marrë nga plani juaj shëndetësor.
Shqyrtime të pavarura
Në shumë shtete, mund të kërkoni nga zyra e komisionerit tuaj të sigurimit të shtetit që të kryejë një rishikim të pavarur të mosmarrëveshjes suaj. Ky hap zakonisht merret pasi të kaloni fillimisht procesin e brendshëm të apeleve të planit tuaj shëndetësor.
Për të gjetur një rishikim të pavarur, kontrolloni librin tuaj të përfitimeve të planit shëndetësor (nganjëherë referuar si "Dëshmia e mbulimit"), e cila në disa shtete kërkohet të informojë anëtarët e planit të shëndetësisë rreth opsioneve të ankesave jashtë planit shëndetësor.
Një burim tjetër i rëndësishëm është departamenti ose agjencia e sigurimit të shtetit tuaj.
arbitrazhi
Disa plane shëndetësore ofrojnë arbitrazh, në të cilin një palë e tretë e pavarur shqyrton mosmarrëveshjen dhe rekomandon një rezultat. Nëse vendimi i arbitrit është i detyrueshëm, varet nga statusi dhe plani i shëndetit.
Nëse arbitrazhi ofrohet sipas një plani shëndetësor të parashikuar nga punëdhënësi, ligji federal thotë se nuk mund të ngarkohet për ta përdorur atë.
Jini të organizuar dhe të qëndrueshëm
Sa më shumë informacion që keni, aq më shumë ka gjasa që të fitoni apelin e mohimit të kërkesave tuaja. Krijo një gjurmë letre duke mbajtur në vijim:
- politikën tuaj të sigurimit shëndetësor
- kopje të letrave mohuese nga plani juaj shëndetësor
- kopje të çdo korrespondence midis jush dhe planit tuaj shëndetësor, ose ndërmjet ofruesit tuaj të kujdesit shëndetësor (si mjeku juaj, spitali ose laboratori) dhe plani juaj shëndetësor
- shënime të hollësishme të bisedave me planin tuaj shëndetësor
- kopjet e korrespondencës me departamentin tuaj të sigurimit të shtetit
Nëse merrni sigurimin tuaj shëndetësor përmes punëdhënësit tuaj, ju duhet të diskutoni situatën tuaj të kërkesave me menaxherin e përfitimeve të kompanisë suaj, të cilët mund të kenë njëfarë leverage me planin tuaj shëndetësor.
Më shumë informacion
Fondacioni Family Kaiser jep një përshkrim të procesit të shqyrtimit të jashtëm për çdo shtet.
Gjithashtu mund të merrni më shumë informacion nga departamenti i sigurimit shëndetësor të shtetit.
Ky artikull ishte bashkëautor i David Fisher, një shkrimtar i pavarur i bazuar në Bend, Ore. Përveç shkrimit dhe redaktimit, ai ka punuar si këshilltar financiar dhe ka mbajtur licenca të sigurimit në disa shtete.