Dëshironi të merrni kujdes nga një mjek, klinikë ose spital jashtë rrjetit ? Ju mund të paguani shumë më tepër se sa nëse do të qëndroni në rrjet. Në fakt, me HMO dhe EPO s, sigurimi shëndetësor mund të mos paguajë fare për kujdesin jashtë rrjetit . Edhe nëse sigurimi shëndetësor është një plan PPO ose POS që kontribuon në kujdesin tuaj jashtë rrjetit, pjesa juaj e faturës do të jetë shumë më e madhe se sa jeni duke përdorur për të paguar për kujdesin në rrjet.
Megjithatë, në rrethana të caktuara, plani juaj i shëndetësisë do të paguajë për kujdesin jashtë rrjetit në të njëjtin ritëm që paguan për kujdesin në rrjet, duke ju kursyer shumë para. Ju vetëm duhet të dini kur dhe si të pyesni.
Kur Plani juaj i Shëndetit do të paguajë Normat e Rrjetit për Kujdesin Out-Of-Network
Sigurimi shëndetësor rregullohet nga ligjet e shtetit. Çdo shtet ndryshon nga fqinjët e saj, kështu që vijon janë udhëzimet e përgjithshme që zbatohen në pjesën më të madhe të vendit. Megjithatë, nëse ligjet e shtetit ndryshojnë, plani juaj shëndetësor mund të ndjekë rregulla paksa të ndryshme.
Planet shëndetësore mund të konsiderojnë të paguajnë për kujdesin që merrni jashtë rrjetit sikur të keni marrë atë nga një ofrues i rrjetit në rrethanat e mëposhtme:
- Ishte një emergjencë dhe ju shkuat në dhomën më të afërt të urgjencës, të afta për të trajtuar gjendjen tuaj. Në këtë rast, plani juaj shëndetësor ka të ngjarë të bllokojë në një "emergjencë" si një dhimbje veshi, një kollë bezdisshëm, ose një episod të vetëm të të vjellave. Por, ka të ngjarë që të mbulojë kujdesin emergjent jashtë-rrjetit për gjëra të tilla si sulme të dyshuara të zemrës, goditje, ose kërcënime për jetën dhe lëndime gjymtyrë.
- Nuk ka ofruesit e rrjetit ku jeni. Kjo mund të thotë që jeni jashtë qytetit kur sëmureni dhe zbuloni rrjetin e planit tuaj shëndetësor, nuk mbulon qytetin që po vizitoni. Kjo gjithashtu mund të nënkuptojë se jeni brenda territorit të rregullt të planit shëndetësor, por rrjeti i planit shëndetësor nuk përfshin llojin e specialistit që ju nevojitet, ose i vetmi specialist i rrjetit është 200 milje larg. Në të dyja rastet, plani juaj shëndetësor do të ketë më shumë gjasa që të mbulojë kujdesin jashtë rrjetit në një normë në rrjet, nëse kontaktoni planin shëndetësor para se të merrni kujdesin.
- Ju jeni në mes të një cikli kompleks të trajtimit (mendoni se kimioterapia ose transplantimi i organeve) kur ofruesi juaj papritmas shkon nga të qenit në rrjet në jashtë rrjetit. Kjo mund të ndodhë sepse ofruesi juaj u hoq ose zgjodhi të largohej nga rrjeti. Kjo mund të ndodhë gjithashtu sepse mbulimi juaj i sigurimeve shëndetësore është ndryshuar. Për shembull, ndoshta keni mbulim të bazuar në punë dhe punëdhënësi juaj nuk ka ofruar më planin që do të kishit për vite, kështu që u detyruat të kalonit në një plan të ri. Në disa raste, plani juaj aktual shëndetësor do t'ju lejojë të përfundoni ciklin tuaj të trajtimit me ofruesin e rrjetit jashtë, duke mbuluar atë kujdes në normën e rrjetit.
- Një fatkeqësi natyrore e bën gati të pamundur për ju që të merrni kujdes në rrjet . Nëse zona juaj sapo ka kaluar një përmbytje, stuhi, tërmet ose zjarri që ndikoi rëndë në pajisjet e rrjetit në zonën tuaj, plani juaj shëndetësor mund të jetë i gatshëm të mbulojë kujdesin tuaj jashtë rrjetit në normat e rrjetit, sepse - rrjetet nuk mund të kujdesen për ju.
- Ekziston një rrethanë lehtësuese që e bën të vështirë në rrjetin e kujdesit ose që potencialisht mund të bëjë kujdesin jashtë rrjetit më pak të kushtueshëm sesa në kujdesin në rrjet. Këto janë rrethana të veçanta, të cilat duhet të trajtohen në baza individuale. Ju do të kërkoni planin tuaj shëndetësor për të bërë një përjashtim të veçantë, vetëm për ju, dhe vetëm për këtë episod të kujdesit. Këtu janë disa shembuj imagjinarë:
- Ju mësoni se kirurgu në rrjet ka një normë infeksioni pas operacionit pesë herë më të lartë se kirurgu jashtë rrjetit në të gjithë qytetin. Nuk ka kirurgë të tjerë në rrjet. Duhet të keni kirurgji, dhe ju jeni në një mjekim (ose keni një sëmundje) që e bën të vështirë për ju për të luftuar infeksionet. Në këtë rast, ju kërkoni planin shëndetësor për të bërë një përjashtim në bazë të rritjes së rrezikut tuaj për të marrë një infeksion, vështirësinë tuaj duke luftuar një infeksion dhe shkallën e lartë të infeksionit të ofruesit të rrjetit. Ju do të duhet të bindni planin tuaj shëndetësor se do të jetë më kosto-efektive për ata që të mbulojnë kujdesin tuaj jashtë rrjetit në normën e rrjetit se të paguani për trajtimin potencialisht të kushtueshëm dhe pas efektet e një postoperati infeksion.
- Ju keni qenë vetëm me një divorc të egër. Ish-burri juaj është i vetmi neurokirurg brenda rrjetit brenda një rreze prej 300 kilometrash, dhe ju keni një tumor të trurit që kërkon operacion. Jo vetëm që nuk dëshironi që ish burri juaj të kryejë operacionin, po ashtu nuk dëshironi që ai të ketë akses në të dhënat tuaja mjekësore private. Pyetni planin tuaj shëndetësor për të bërë një përjashtim të veçantë dhe për të mbuluar një neurokirurg jashtë rrjetit sikur të ishte në rrjet.
Si të merrni planin tuaj shëndetësor për të mbuluar kujdesin jashtë rrjetit në normat e rrjetit
Së pari, ju duhet të kërkoni planin tuaj shëndetësor për ta bërë këtë, plani shëndetësor nuk do të jetë vetëm vullnetar. Me përjashtim të mundshëm të kujdesit emergjent, shumica e planeve shëndetësore nuk do të jenë me të vërtetë entuziastë për mbulimin e kujdesit jashtë rrjetit në normat e rrjetit. Kjo do të thotë se plani shëndetësor do të paguajë më shumë për kujdesin tuaj ose do të duhet të kalojë kohën dhe energjinë e një punonjësi për të negociuar norma zbritëse për trajtimin tuaj me një ofrues të rrjetit jashtë. Megjithatë, kjo nuk do të thotë se plani i shëndetësisë nuk do të paguajë tarifat në rrjet. Ju vetëm duhet të bëni një argument bindës se pse keni nevojë për kujdesin jashtë rrjetit dhe pse përdorimi i një rrjeti të rrjetit nuk do të funksionojë.
Ju do të keni një shans më të mirë për sukses në qoftë se planifikoni paraprakisht. Nëse kjo është kujdes jo-emergjent, afrojeni planin tuaj shëndetësor me këtë kërkesë shumë mirë para se të planifikoni të merrni kujdesin jashtë rrjetit. Ky proces mund të zgjasë disa javë. Bëni detyrat e shtëpisë tuaj në mënyrë që ta forconi argumentin tuaj me fakte, jo vetëm me mendime. Merrni ndihmën e mjekut tuaj të kujdesit parësor në rrjet për të shkruar një letër në planin tuaj shëndetësor ose flisni me drejtorin mjekësor të planit tuaj shëndetësor përse kërkesa juaj duhet të nderohet. Bisedimet e parave, kështu që nëse mund të tregoni se si të përdorni një ofrues jashtë rrjetit mund të kurseni paratë e kompanisë tuaj të sigurimeve shëndetësore në afat të gjatë, kjo do të ndihmojë çështjen tuaj.
Kur bashkëveproni me planin tuaj shëndetësor, mbani një sjellje të sjellshme dhe profesionale. Ji i sigurt, por jo i vrazhdë. Nëse jeni duke pasur një bisedë telefonike, merrni emrin dhe titullin e personit me të cilin po flisni. Shkruani gjithçka poshtë. Pas bisedave telefonike, merrni në konsideratë shkrimin e një letre ose mesazhi që përmbledh bisedën telefonike dhe dërgimin tek personi me të cilin biseduat ose me mbikëqyrësit e tij ose saj si një kujtesë për detajet e bisedës. Merrni ndonjë marrëveshje me shkrim.
Kur bisedohet për mbulimin jashtë rrjetit në normat e rrjetit, ka të paktën dy gjëra për të negociuar: ndarjen e kostos dhe tarifën e arsyeshme dhe zakonore .
- Bisedimet për ndarjen e kostove: Kur merrni kujdes jashtë rrjetit nëpërmjet një plani PPO ose POS, mund të keni një zbritje më të lartë për kujdesin jashtë rrjetit sesa për kujdesin në rrjet. Paratë që keni paguar më parë në drejtim të zbritjes në rrjetin tuaj mund të mos llogariten në zbritjen jashtë rrjetit, kështu që mund të filloni nga zeroja. Përveç kësaj, bashkë -sigurimi për kujdesin jashtë rrjetit zakonisht është dukshëm më i lartë sesa për kujdesin në rrjet. Negocioni për kujdesin që duhet paguar për përdorimin e normës së zbritshme në rrjet dhe normën e bashkë-sigurimit brenda rrjetit, pikërisht sikur të ishit duke përdorur një ofrues në rrjet.
- Faturimi i arsyeshëm dhe zakonor i tarifave / bilancit: Kur përdorni një ofrues jashtë rrjetit, jeni në rrezik për të qenë faturuar bilanc i cili mund të shpie në pagimin e një përqindje shumë më të madhe të faturës sesa keni parashikuar. Siguruesit e shëndetësisë do të shohin një faturë jashtë rrjetit, për shembull, 15,000 dollarë dhe do të thonë diçka për efektin "Kjo pagesë është shumë e lartë për atë shërbim. Projektligji është i paarsyeshëm. Ngarkesa më e zakonshme dhe zakonore për atë shërbim është $ 10,000, kështu që ne do të paguajmë pjesën tonë prej $ 10,000. "Për fat të keq, ju mund të merrni mbërthyer duke paguar diferencën prej $ 5,000 përveç shpenzimeve për ndarjen e kostos. Mësoni më shumë për këtë në " Bilanci i faturimit: çfarë është dhe si funksionon ".
Kur të bisedoni për kujdesin jashtë rrjetit në normat e rrjetit, sigurohuni që të adresoni dallimin midis asaj që ngarkon ofruesi juaj i rrjetit dhe çfarë mendoni se është i arsyeshëm plani juaj i shëndetit. Kjo mund të përfshijë planin tuaj të shëndetësisë, duke hartuar një kontratë me ofruesin tuaj jashtë rrjetit për një episod të vetëm të kujdesit në një normë të negociuar specifike. Sigurohuni që kontrata të ketë një klauzolë "pa bilanc balancimi" kështu që ju nuk do të merrni mbërthyer me ndonjë kosto tjetër përveç zbritjes, copay dhe coinsurance.