Mendoni se sigurimi shëndetësor nuk do të paguajë për kirurgji me zgjedhje? Gabuar. Sigurimi shëndetësor do të paguajë për kirurgji me zgjedhje. Në fakt, shumica e procedurave kirurgjikale të bëra në Shtetet e Bashkuara janë operacione zgjedhore; shumica paguhen, të paktën pjesërisht, nga sigurimi shëndetësor. Edhe Medicare dhe Medicaid paguajnë për kirurgji me zgjedhje.
Kapur është se shumica e planeve shëndetësore do të paguajnë vetëm për kirurgji zgjedhore që është e nevojshme mjekësore , dhe mendimin e siguruesit tuaj shëndetësor për atë që është e nevojshme mjekësore mund të ndryshojnë nga mendimi i kirurgut tuaj.
Pse Çështja e Mbulimit të Kirurgjisë Zgjedhore ngatërron njerëzit
Njerëzit mendojnë se sigurimi shëndetësor nuk do të paguajë për kirurgji zgjedhore, sepse ata ngatërrojnë termin "zgjedhës" me termin "jo mjekësisht të nevojshëm". Ata nuk janë të njëjta gjë.
Një operacion me zgjedhje është një procedurë kirurgjike që mund të zgjidhni të keni ose zgjidhni (të zgjedhur ) të mos keni. Disa operacione zgjedhore janë të nevojshme mjekësore; disa nuk janë.
Çdo plan shëndetësor do të ketë një përkufizim paksa të ndryshëm të nevojave mjekësore. Megjithatë, në përgjithësi, një procedurë kirurgjikale e nevojshme mjekësore:
- Trajton ose diagnostikon një sëmundje, lëndim, deformim, sëmundje ose simptoma të rëndësishme si dhimbja e rëndë.
- Mund të kërkohet që trupi juaj të funksionojë në mënyrën se si duhet të funksionojë, ose sa më afër që të jetë e mundur.
Shembuj të Kirurgjisë Zgjedhore dhe Kirurgjisë së Nevojshme Mjekësore
- Zgjedhore dhe e domosdoshme mjekësore . Ju keni artriti të rëndë në gju . Ju keni provuar trajtimet si injeksione të përbashkëta, droga anti-inflamatore jo-steroidal, dhe madje keni humbur peshë. Ju keni vështirësi të merrni lart e poshtë shkallët e portës së para. Kirurgu juaj ortopedik thotë se keni nevojë për zëvendësim në gjunjë . Ju planifikoni operacionin për shtatorin e ardhshëm, sepse nipërit tuaj vijnë për të vizituar gjatë verës dhe ju nuk dëshironi të shëroheni gjatë vizitës së tyre.
Kirurgjia është e nevojshme mjekësore, sepse ju keni nevojë për të lejuar që gjuri juaj të funksionojë sa më afër mënyrës se si duhet të funksionojë. Kirurgjia është e zgjedhshme, sepse ju mund të zgjidhni të shtyni atë deri në shtator, zgjidhni ta keni atë javën e ardhshme ose zgjidhni të heqni dorë krejtësisht dhe thjesht hobble rreth dhe të jeni në dhimbje. Shumica e planeve shëndetësore do të mbulonin këtë operacion.
- Jo-zgjedhore dhe e domosdoshme mjekësore. Ju jeni qëlluar në qafë në një aksident gjuetie. Ju jeni duke humbur një sasi të madhe të gjakut dhe keni probleme në mbajtjen e rrugës ajrore. Ju jeni marrë me helikopter në qendrën e traumës ku ju jeni marrë shpejt në kirurgji.
Kjo kirurgji emergjente nuk ishte zgjedhore. Nëse do të kishit zgjedhur të heqësh dorë nga operacioni, do të kishit vdekur shpejt. Kirurgjia nuk mund të ishte shtyrë. Në fakt, ju keni qenë me fat që keni bërë edhe atë në sallën e operacionit të gjallë. Kirurgjia ishte e nevojshme mjekësore për të kontrolluar gjakderdhjen, për të mbrojtur rrugët e frymëmarrjes dhe për të riparuar dëmet e shkaktuara nga plagë me armë zjarri. Shumica e planeve shëndetësore do të mbulonin këtë operacion, megjithëse, varësisht nga rrethanat e aksidentit, mund të ketë edhe një pyetje për përgjegjësinë e revoleit.
- Zgjedhore por jo mjekësisht e domosdoshme . Ju jeni duke parë shenja të plakjes dhe mos ndiheni mirë për mënyrën që ju shikoni. Ju keni provuar Botox dhe mbushëse lëkurës , por ju duket sikur mund të dukeni më mirë. Kirurg plastik sugjeron se një ndërrim i plotë i fytyrës është procedura e vetme që ka të ngjarë të prodhojë efektin që dëshiron. Ju planifikoni atë për muajin e ardhshëm.
Ndërhyrja e fytyrës nuk është e nevojshme mjekësore, sepse fytyra juaj funksionon mirë. Ju mund të mbyllni dhe hapni qepallat tuaja saktë, të merrni ushqim në gojën tuaj dhe ta mbani atë atje. Ndërhyrja e fytyrës është e zgjedhshme, sepse ju mund të zgjidhni të keni atë ose të zgjidhni të mos e keni atë. Shumica e planeve shëndetësore do ta mohonin këtë operacion. Ju do të duhet të paguani vetë.
Shumica e planeve shëndetësore do të mbulojnë kirurgjinë zgjedhore që është e domosdoshme mjekësore për aq kohë sa ju i zbatoni rregullat mjekësore të planit shëndetësor. Nëse plani juaj shëndetësor kërkon autorizim paraprak , merrni atë. Nëse plani juaj shëndetësor kërkon që të përdorësh një ofrues në rrjet , vepro kështu. Nëse plani juaj shëndetësor nuk pajtohet që kirurgjia juaj është e nevojshme mjekësore, nuk ka gjasa të paguajë për të.
Edhe kur një plan shëndetësor mbulon një operacion me zgjedhje, rrallë paguan 100% të kostos. Një procedurë kirurgjikale zgjedhore do t'i nënshtrohet aranzhimeve për ndarjen e kostos së planit shëndetësor, kështu që mund t'ju duhet të paguani një taksë të zbritshme ose bashkë- sigurim .
Zonat Grey
Ndonjëherë një plan shëndetësor mund të përfshijë kirurgji zgjedhore edhe pse nuk është teknikisht e nevojshme mjekësore. Për shembull, shumica e sigurimeve shëndetësore mbulon rindërtimin e gjirit ose kirurgjinë e implantit të gjirit pas një mastectomy për kancerin e gjirit. Shumë plane shëndetësore mbulojnë operacionet e sterilizimit si ligation tubal dhe vasectomy.
Ndonjëherë ju mund të mendoni se një procedurë është e nevojshme mjekësore, por recensuesi i domosdoshëm mjekësor i kompanisë tuaj të sigurimeve shëndetësore nuk pajtohet. Në këto raste, ju keni të drejtë të ankoheni ndaj këtij vendimi.
Tani që e dini se sigurimi shëndetësor paguan për kirurgji me zgjedhje, shihni se cilat ide të gabuara keni për sigurimin shëndetësor.