Mbulimi i besueshëm Përcaktohet dhe Shpjegoi në Anglisht të thjeshtë
Në botën e sigurimeve shëndetësore, mbulimi i lavdërueshëm është mbulimi i sigurimit që keni pasur në të kaluarën që ju të merrni kredi për kur aplikoni për sigurim të ri shëndetësor.
Pse keni nevojë për kredi për mbulimin e sigurimit paraprak? Në disa raste, siguruesi juaj i ri mund t'ju penalizojë për shkak se nuk keni patur mbulim të ngjashëm në të kaluarën. Megjithatë, nëse keni pasur mbulim të ngjashëm të besueshëm në të kaluarën e afërt, do të merrni kredi për atë mbulim dhe nuk do të penalizoheni.
Dy situata në të cilat mbikëqyrja e besueshme është e rëndësishme
Medicare Pjesa D & Mbulimi i Kredibiluar
Nëse nuk regjistroheni për Medicare Part D mbulimin e drogës me recetë, kur ju jeni i pari i përshtatshëm për të, zakonisht kur të ktheheni 65 vjeç, do të ndëshkoheni duke paguar shuma më të larta mujore nëse më vonë vendosni të blini Medicare Part D mbulimit.
Ky rregull është në vend për të parandaluar njerëzit nga lojrat e sistemit. Pa këtë rregull, njerëzit mund të heqin dorë nga mbulimi i Pjesës D për të kursyer në primet mujore kur ato kanë shpenzime të ulëta të drogës, por regjistrohuni për mbulimin e Pjesës D kur barnat e tyre mujore janë më të shtrenjta sesa shpenzimet mujore të sigurimit. Medicare pengon këtë lojrat e sistemit duke bërë që njerëzit që nënshkruajnë për Medicare Part D më vonë të paguajnë një ndëshkim financiar në formën e primeve më të larta mujore. Për çdo muaj ju shkoni pa mbulim, Medicare Part D Premium do të jetë 1% më e lartë. Nëse regjistroheni 25 muaj me vonesë, primet tuaja do të jenë 25% më të larta për aq kohë sa keni Medicare Part D.
Sidoqoftë, nuk është vërtet e drejtë të penalizoheni me primeve më të larta nëse arsyeja për të cilën nuk keni blerë mbulimin Medicare Part D kur keni qenë i pranueshëm ishte për shkak se keni pasur tashmë një mbulim të ngjashëm të drogës me recetë përmes punëdhënësit, sindikatës, punëdhënësit të bashkëshortit ose pensionistit plan. Në këtë rast, nuk po përpiqesh të sistemohesh; ju po përpiqeni të mos paguani dy herë për të njëjtën mbulim.
Shkruani konceptin e mbulimit të besueshëm. Nëse jeni në gjendje të tregoni se keni mbulim tjetër duke ofruar përfitime të ngjashme, do t'ju jepet një kredi për atë mbulim dhe ju do të paguani një premisë normale, jo premisë ndëshkuese.
Mbulimi me recetë të drogës që llogaritet si mbulim i besueshëm për pjesën Medicare D duhet të plotësojë të dy kriteret e mëposhtme:
- Mbulimi me recetë të drogës keni pasur vazhdimisht pa pushim në mbulimin e 63 ditëve ose më shumë që kur ju keni qenë i pari që kanë të drejtë të regjistroheni në Medicare Part D.
- Vlera aktuariale e sigurimit është e barabartë ose më e madhe se vlera aktuariale e një plani Medicare Part D standarde.
Si e dini nëse mbulimi juaj i tanishëm i drogës me recetë do të llogaritet si mbulim i besueshëm për Medicare Part D? Siguruesi juaj aktual duhet t'ju tregojë. Siguruesit duhet të dërgojnë një njoftim të mbulimit të lavdërueshëm për të gjithë regjistrimet e tyre, të cilët kanë të drejtën e mbulimit Medicare Part D. Ky njoftim duhet të vijë para periudhës suaj fillestare Medicare D dhe para çdo periudhe të mëvonshme të regjistrimit .
Medicare Pjesa B & Mbulimi i Kredibiluar
Të njëjtat rregulla bazë janë të vërteta për Medicare Pjesa B. Kjo është pjesa e Medicare që mbulon shërbimet ambulatore dhe mjekësore, dhe të gjithë përfituesit e Medicare paguajnë një premisë për mbulimin e Pjesës B (ndryshe nga Pjesa A, e cila është falas për shumicën e enrolleesve, pasi ata paguan taksat e Medicare për pagat gjatë viteve të tyre të punës).
Por ndëshkimi llogaritet pak më ndryshe. Për çdo periudhë 12-mujore që nuk u regjistruat në Pjesën B pasi të keni qenë e pranueshme dhe gjatë së cilës nuk keni pasur mbulim të besueshëm që ka zënë vendin e mbulimit të Pjesës B, shuma juaj e Pjesës B do të rritet me 10 për qind. Pra, nëse nuk regjistroheni në Pjesën B deri në 37 muaj pasi keni të drejtë dhe nuk keni mbulim të besueshëm gjatë asaj kohe, do të paguani premiumet e Pjesës B që janë 30 për qind më e lartë se norma standarde, për pjesa tjetër e kohës që keni mbulimin Pjesa B.
Nëse do të vononi regjistrimin në Pjesën B, mbulimi juaj i besueshëm duhet të jetë nga një plan i sponsorizuar nga punëdhënësi (i juaji apo bashkëshorti / ja juaj).
Ndryshe nga Pjesa D, e përshkruar më lart, përfitimet shëndetësore të pensionistëve nuk konsiderohen si mbulim i besueshëm për vonimin e Pjesës B. Nëse keni përfitime shëndetësore për pensionist, do të duhet të regjistroheni në Pjesën B kur ju jeni i pari i përshtatshëm për të shmangur një dënim të mundshëm me vone.
Përjashtimet nga gjendja ekzistuese, periudhat e pritjes dhe mbulimi i besueshëm
Para Akti i përballueshëm i kujdesit , kushtet para-ekzistuese ishin një pengesë për njerëzit që po merrnin mbulim në tregun individual, madje edhe në tregun e sponsorizuar nga punëdhënësi. Në tregun individual, siguruesit në shumicën e shteteve thjesht mund të refuzojnë kërkesat nga njerëzit me kushte ekzistuese, të përjashtojnë një kusht para kohe ose të rrisin premiumin. Në përgjithësi nuk kishte rëndësi nëse personi kishte mbulim paraprakisht të besueshëm apo jo.
Aktualisht, AKK-ja ndalon përjashtimet e gjendjes ekzistuese në të gjitha planet e sigurimit shëndetësor të përgjithshëm, përveç planeve individuale të shëndetit të madh. Planet e gjyshërve nuk kanë qenë në dispozicion për blerje që nga viti 2010, por njerëzit që i kanë pasur ato që para se AKK të ishin miratuar janë në gjendje t'i mbajnë ata për aq kohë sa siguruesi i lejon ata të qëndrojnë në fuqi dhe shumë nga ato plane kanë ekzistuar përjashtime të kushteve.
Por në tregun e sponsorizuar nga punëdhënësi, Akti i Bartjes dhe Përgjegjshmërisë së Sigurimeve Shëndetësore (HIPAA) ka kufizuar ndikimin e kushteve që ekzistojnë që nga mesi i viteve 1990. Sipas HIPAA, planet e sponsorizuara nga punëdhënësi nuk mund të refuzonin enrollees bazuar në historinë mjekësore, dhe megjithëse ishin lejuar periudhat e pritjes së kushteve të para, ato mund të reduktoheshin ose të eliminoheshin kur regjistruesit ishin në gjendje të tregonin prova të mbulimit paraprak të besueshëm. Për të mësuar më shumë rreth asaj se si HIPAA ka ndihmuar njerëzit me kushte ekzistuese të përdorin mbulimin e tyre të lavdërueshëm, shih " Kushtet ekzistuese ekzistuese - Kuptimi i përjashtimeve dhe mbulimi i besueshëm ".
Megjithëse mbrojtjet e HIPAA mbesin në vend, njerëzit që regjistrohen në planet e sponsorizuara nga punëdhënësi nuk kanë më nevojë të tregojnë prova të mbulimit të lavdërueshëm për të shmangur periudhat e pritjes së kushteve të parakohshme, pasi AKK nuk lejon më periudha të tilla pritëse.
burimet:
Kodi i Rregulloreve Federale, 42 CFR 423.46 - Dënimi i vonshëm i regjistrimit.
Kodi i Rregulloreve Federale, 42 CFR 423.56 - Procedurat për të përcaktuar dhe dokumentuar statusin e lavdërueshëm të mbulimit të barnave me recetë.
Medicare.gov. Pjesa B Ndëshkimi i vonshëm i regjistrimit.
Medicare.gov. Njoftim për mbulueshmëri të besueshme.