Vlera aktuariale është një masë e përqindjes së shpenzimeve të kujdesit shëndetësor që paguhen nga një plan sigurimi shëndetësor. Është bërë veçanërisht e rëndësishme që nga zbatimi i Aktit të Affordable Care, sepse pajtueshmëria e ACA kërkon që planet individuale dhe të vogla të shëndetit të grupit të bien brenda intervaleve specifike në kuptimin e vlerës së tyre aktuariale.
Koncepti në vetvete është mjaft i thjeshtë: Një plan shëndetësor paguan një përqindje të caktuar të shpenzimeve të kujdesit shëndetësor, dhe anëtarët e planit paguajnë pjesën tjetër.
Por është e domosdoshme të kuptohet se vlera aktuariale nuk llogaritet në bazë të një per-enrollee. Në vend të kësaj, llogaritet në një popullsi standarde (popullsia standarde bazohet në të dhënat e përpiluara në 54 milionë regjistrime në planin e sigurimeve shëndetësore individuale dhe grupore). Me fjalë të tjera, nëse një plan i caktuar ka një vlerë aktuariale prej 70 përqind, ajo do të paguajë 70 përqind të shpenzimeve mesatare të kujdesit shëndetësor në të gjithë popullsinë standarde. Megjithatë, ajo nuk do të paguajë 70 për qind të kostove të çdo enrollee .
Një plan, një vlerë aktuariale, rezultate shumë të ndryshme për anëtarët individualë
Për shembull, merrni në konsideratë një plan me një rimbursim prej $ 2,500 dhe një maksimum prej $ 5,000 nga xhepi, që mbulon vetëm shërbimet parandaluese përpara se të arrihet taksa e zbritshme. Le të themi se Bob ka mbulim sipas këtij plani dhe kujdesi i tij i vetëm mjekësor gjatë vitit është një udhëtim për kujdesin urgjent për disa qepje kur ai e prenë dorën. Për hir të thjeshtësisë, do të themi se ligji për kujdesin urgjent është 1.500 dollarë.
Kjo është më pak se zbritja e tij, kështu që Bob do të duhet të paguajë të gjithë 1.500 dollarë. Me fjalë të tjera, ai ka paguar 100 për qind të shpenzimeve të kujdesit shëndetësor për vitin dhe siguruesi i tij ka paguar 0 për qind (duke supozuar se nuk ka marrë asnjë kujdes parandalues).
Tani le të shqyrtojmë Alan, i cili ka mbulim nën të njëjtin plan. Alan është diagnostikuar me kancer në shkurt dhe godet maksimumin e planit në muajin e njëjtë.
Deri në fund të vitit, plani i sigurimit shëndetësor të Alanit ka paguar 240,000 dollarë për kujdesin e tij dhe Alan ka paguar 5,000 dollarë (maksimumi i tij i xhepit). Në rastin e Alanit, politika e tij e sigurimit ka paguar 98 përqind të kostove të tij, dhe Alan ka paguar vetëm 2 përqind të kostove.
Por Alan dhe Bob të dy kanë të njëjtin plan, dhe për këtë shembull, do të themi se është një plan argjendi , që do të thotë se ka një vlerë aktuariale prej afërsisht 70 përqind. Duke parë atë nga kjo perspektivë, është e qartë se në baza individuale ekziston një ndryshim i gjerë në lidhje me përqindjen e kostove të çdo enrollee që mbulohen nga plani shëndetësor, pasi varet nga sa kujdes shëndetësor ka nevojë për çdo person gjatë vitit. Por në përgjithësi, në një popullsi standarde, plani që Bob dhe Alan kanë mbuluar mesatarisht rreth 70 për qind të kostove.
AKSH dhe vlera aktuariale
Sipas rregulloreve të ACA-së, të gjitha planet e reja individuale dhe të vogla duhet të përshtaten në një nga katër nivelet metalike, të cilat kategorizohen në bazë të vlerës aktuariale (vini re se planet katastrofike , të cilat nuk përshtaten me metalin kategori të nivelit, lejohen gjithashtu në tregun individual, por mund të blihen vetëm nga njerëzit nën moshën 30 vjeç ose ata që kanë një përjashtim të vështirë nga mandati individual i ACA-s ).
Nivelet metalike janë të dizajnuara si bronzi, argjendi, ari dhe platini. Planet e bronzit kanë një vlerë aktuariale prej afërsisht 60 për qind, argjendi planifikon 70 për qind, planet e arit për 80 për qind, dhe platinat planifikojnë 90 për qind. Për shkak se është e vështirë për siguruesit të hartojnë plane që kanë një vlerë të saktë aktuariale, ACA lejon një gamë de minimus prej +/- 2. Kjo do të thotë, për shembull, që një plan argjendi mund të ketë vlerë aktuariale diku nga 68 përqind në 72 përqind dhe një plan ari mund të ketë një vlerë aktuariale ndërmjet 78 përqind dhe 82 përqind.
Në dhjetor 2016, HHS finalizoi një rregull që lejon planet bronxi (vlera aktuariale afërsisht 60 për qind) të ketë një gamë de minimus prej -2 / + 5, duke filluar nga 2018 (me fjalë të tjera, midis 58 dhe 65 për qind).
Pastaj në prill 2017, HHS finalizoi rregulloret e stabilizimit të tregut që lejojnë gamën de minimis të zgjerohet në -4 / + 2 për planet e argjendit, arit dhe platinit dhe për të zgjeruar më tej gamën e re de minimus për planet e bronzit në -4 / + 5 .
Sipas rregullave të reja, efektive në vitin 2018:
- Planet bronxi mund të kenë vlera aktuariale midis 56 dhe 65 përqind.
- Planet e argjendit mund të kenë vlera aktuariale midis 66 dhe 72 përqind.
- Planet e arit mund të kenë vlera aktuariale midis 76 dhe 82 përqind.
- Planet Platinum mund të kenë vlera aktuariale midis 86 dhe 92 përqind.
Llogaritja e vlerës aktuariale: Vetëm në rrjetin EHB llogariten
Qeveria federale krijoi një kalkulator aktuarial të vlerës - i cili përditësohet çdo vit - që siguruesit përdorin për të përcaktuar vlerën aktuariale të planeve që ata propozojnë për vitin e ardhshëm (këtu është një shpjegim i kalkulatorit të vlerës aktuariale 2017).
Vetëm shërbimet që konsiderohen përfitime të domosdoshme shëndetësore (EHB) numërohen në llogaritjen. Siguruesit lejohen të mbulojnë shërbime shtesë, por kjo nuk llogaritet drejt vlerës aktuariale të planit.
Përveç kësaj, llogaritjet e vlerës aktuariale zbatohen vetëm për mbulimin në rrjet, kështu që mbulimi jashtë rrjetit që një plan ofron - nëse ka - nuk është pjesë e përcaktimit të vlerës aktuariale të një plani.
Grupet e mëdha dhe planet e vetë-siguruara kanë rregulla të ndryshme
Kërkesat e nivelit të vlerës aktuariale të nivelit metalik në AKK zbatohen për planet individuale dhe të vogla të grupit. Por planet e grupeve të mëdha ( në shumicën e shteteve, që do të thotë më shumë se 50 punonjës, por në disa shtete, kjo do të thotë më shumë se 100 punonjës ) dhe planet e vetë-siguruar kanë rregulla të ndryshme.
Për planet e grupeve të mëdha dhe të vetë-siguruar, kërkesa është që plani të sigurojë vlerën minimale, e cila përkufizohet si mbulon të paktën 60 për qind të kostove për një popullsi standarde. Ekziston një llogaritës i vlerës minimale që është i ngjashëm me kalkulatorin e vlerës aktuariale të përdorur për planet individuale dhe të grupeve të vogla, por llogaritësit kanë disa dallime kyçe .
Grupet e mëdha dhe planet e vetë-siguruar nuk duhet të jenë në përputhje me kategoritë e nivelit metalik që zbatohen në tregun individual dhe të grupeve të vogla, kështu që mund të ketë ndryshime më të mëdha nga një plan në tjetrin në grupin e madh dhe në tregun e vetë-siguruar. Këto plane duhet të mbulojnë të paktën 60 përqind të kostos mesatare të një popullsie standarde, por ato mund të mbulojnë çdo përqindje të kostove mbi atë nivel, pa pasur nevojë të krijojnë përfitimet e tyre për t'u përshtatur brenda intervaleve të përcaktuara ngushtë.
Planet me të njëjtën vlerë aktuariale zakonisht kanë dizajne të ndryshme të planit
Llogaritësi i vlerës aktuariale i lejon siguruesit të hartojnë plane unike që të gjithë të përfundojnë brenda të njëjtit rang të vlerës aktuariale. Kjo është arsyeja pse ju mund të shikoni në 10 plane të ndryshme argjendi dhe të shihni 10 dizajne shumë të ndryshme të planit, me një gamë të gjerë të deductibles , copays, dhe coinsurance .
Shkëmbimi i sigurimeve shëndetësore në Kaliforni kërkon që të gjitha standardet e grupeve individuale dhe të vogla të standardizohen , që do të thotë se brenda një niveli të veçantë metalik, të gjitha planet në dispozicion janë pothuajse identike sa i përket përfitimeve nga një plan në tjetrin, . Ka disa shtete të tjera që kërkojnë disa plane të standardizuara, por gjithashtu lejojnë plane jo të standardizuara, dhe HealthCare.gov debutoi plane të standardizuara (përveç planeve jo të standardizuara) në vitin 2017.
Por standardizimi i planit nuk është e njëjta gjë si vlera aktuariale. Nëse një shtet ose një shkëmbim kërkon që planet të standardizohen, të gjitha planet në dispozicion do të kenë të njëjtat përfitime të sakta përtej çfarëdo metrikë që përdoret për standardizimin (deductibles, copays, coinsurance, maksimumi i xhepit, etj). Kjo është në kundërshtim me kërkesat e vlerës së aktuariale, të cilat lejojnë ndryshime të rëndësishme në aspektin e dizajnit të planit dhe përfitimeve, madje edhe për planet që kanë të njëjtën vlerë aktuariale.
Ndryshimet midis planeve në të njëjtin nivel metali mund të ndodhin edhe kur planet kanë të njëjtën vlerë aktuariale (p.sh. dy plane me dizajne të ndryshme të përfitimit mund të kenë vlerën aktuariale prej saktësisht 80 përqind). Por sfera de minimus e lejuar në secilin nivel metalik - dhe zgjerimi i vargut për vitin 2018 - rrit më tej ndryshimin e lejuar brenda një niveli të vetëm metalik. Për vitin 2018, një plan me vlerë aktuariale prej 56 për qind është një plan bronzi, dhe po kështu është një plan me vlerë aktuariale prej 65 për qind. Natyrisht, këto dy plane do të kenë dizajne shumë të ndryshme përfitimesh, por ato do të konsideroheshin si plane bronxi.
> Burimet:
> Akademia Amerikane e Aktuarive Shënimi i Praktikës MV / AV > Grupi i punës > Vlera minimale dhe përcaktimi i vlerës aktuariale Sipas Aktit të Kujdesit të Affordable . Prill 2014.
> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore. Përfundimtar 2017 Metoda e Metodologjisë Aktuariale të vlerës . 21 janar 2016.
> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore. Mbrojtja e Pacientëve dhe Akti i Kujdesit të Affordable, Stabilizimi i Tregut . Prill 2017
> Regjistri Federal. Mbrojtja e Pacientëve dhe Akti i Kujdesit të Affordable; Njoftimi HHS për Parametrat e Përfitimit dhe Parapagave për vitin 2018; Ndryshimet në Periudhat e Veçanta të Regjistrimit dhe Programi i Planit të Operimit dhe Orientuar të Konsumatorit. 22 dhjetor 2016.