Kur kaloni afatin kohor të lejuar në shpjegimin e përfitimeve nga sigurimi shëndetësor, mund të shkaktojë konfuzion. Është shuma e përgjithshme që kompania juaj e sigurimeve shëndetësore mendon se ofruesi juaj i kujdesit shëndetësor duhet të paguhet për kujdesin që ai ose ajo ka ofruar. Shuma e lejuar trajtohet ndryshe nëse përdorni një ofrues të rrjetit se sa nëse përdorni një ofrues të rrjetit jashtë .
Shuma e lejuar me kujdesin në rrjet
Nëse keni përdorur një ofrues që është në rrjet me planin tuaj shëndetësor, shuma e lejuar është çmimi i zbritur planin tuaj shëndetësor të kujdesit të kujdesit të negociuar paraprakisht për atë shërbim. Ndonjëherë një ofrues i rrjetit do të ngarkojë më shumë se shuma e lejuar, por ai ose ajo do të paguhet vetëm shumën e lejuar. Ju nuk duhet të kompensoni diferencën midis shumës së lejuar dhe shumës aktuale të faturuar kur përdorni një ofrues në rrjet. Kjo është një nga mbrojtjet e konsumatorëve që vjen me përdorimin e një ofruesi në rrjet.
Megjithatë, kjo nuk do të thotë se nuk do të paguash asgjë. Ju paguani një pjesë të shumës totale të lejuar në formën e një bashkëpagesë , bashkë- sigurim ose zbritje . Siguruesi juaj shëndetësor paguan pjesën tjetër të shumës së lejuar.
Çdo gjë që faturohet mbi dhe përtej shumës së lejuar nuk është një pagesë e lejuar. Ofruesi i kujdesit shëndetësor nuk do të paguhet për të. Nëse EOB juaj ka një kolonë për shumën e pa lejuar , kjo përfaqëson zbritjen e shoqërisë së sigurimit shëndetësor të negociuar me ofruesin tuaj.
Shuma e lejuar me kujdesin jashtë rrjetit
Nëse keni përdorur një ofrues të rrjetit jashtë, shuma e lejuar është çmimi që kompania juaj e sigurimeve shëndetësore ka vendosur është tarifa e zakonshme, zakonore dhe e arsyeshme për atë shërbim. Një ofrues jashtë rrjetit mund të faturojë çdo shumë që ai ose ajo zgjedh. Plani juaj shëndetësor nuk ka një kontratë me një ofrues të rrjetit jashtë, kështu që nuk ka zbritje të negociuar.
Sa i paguan plani juaj shëndetësor do të bazohet në shumën e lejuar, jo në shumën e faturuar.
Me një ofrues jashtë rrjetit, siguruesi juaj do të llogarisë bashkë- sigurimin tuaj në bazë të sasisë së lejuar, jo shumën e faturuar. Ju do të paguani çdo copay, coinsurance, ose jashtë-të rrjetit të zbritshme për shkak; siguruesi juaj shëndetësor do të paguajë pjesën tjetër të shumës së lejuar.
Si mund të ndryshojë një ofrues i jashtëm i rrjetit që trajton pjesën e faturës që është mbi dhe përtej sasisë së lejuar. Në disa raste, sidomos nëse e negocioni atë paraprakisht, ofruesi do të heqë dorë nga bilanci i tepërt. Në raste të tjera, ofruesi do t'ju faturojë për diferencën midis shumës së lejuar dhe ngarkesave origjinale. Kjo quhet faturimi i bilancit dhe mund t'ju kushtojë shumë.
Pse siguruesit shëndetësor caktojnë një sasi të lejuar për kujdesin jashtë rrjetit? Është një mekanizëm për të kufizuar rrezikun e tyre financiar. Meqenëse planet shëndetësore nuk mund të kontrollojnë shpenzimet jashtë rrjetit me zbritje të para-negociuara, ata duhet t'i kontrollojnë ato duke caktuar një kufi të sipërm të faturës.
Le të themi që plani juaj shëndetësor kërkon që ju të paguani bashkë-sigurim 50% për kujdesin jashtë rrjetit. Pa një kontratë të para-negociuar, një ofrues jashtë rrjetit mund të kërkonte 100,000 dollarë për një vizitë të thjeshtë zyre.
Nëse plani juaj shëndetësor nuk caktoi një sasi të lejuar, do të ishte e detyruar të paguante 50,000 dollarë për një vizitë në zyrë që mund të kushtonte normalisht 250 dollarë. Plani juaj shëndetësor mbron veten nga ky skenar duke caktuar një sasi të lejuar për shërbimet jashtë rrjetit.
Për fat të keq, duke u mbrojtur nga akuzat e paarsyeshme, ajo ndryshon barrën e trajtimit me ato akuza të paarsyeshme për ju. Ky është një disavantazh i dallueshëm për të pasur kujdes jashtë rrjetit dhe është arsyeja që duhet të negociosh paraprakisht akuzat për kujdes jashtë rrjetit.