Planet e Shëndetit të Shoqatës (AHPs) kanë qenë rreth e rrotull për dekada, që rrjedhin nga Akti i Sigurimit të të Ardhurave të Pensionistëve të Punonjësve (ERISA) të vitit 1974 dhe kryesisht i nënshtrohen rregullimit shtetëror sipas rregullave të reja që u miratuan në fillim të viteve 1980. Akti Affordable Care (ACA) imponoi rregulla të reja të dizajnuara për të siguruar mbrojtje shtesë për anëtarët e AHP.
Por Administrata Trump dëshiron të zbutë rregullat për AHPs, prandaj ata kanë bërë tituj të rinj kohët e fundit.
Në tetor 2017, urdhri ekzekutiv i "Zgjedhjes së Shëndetit dhe Konkurrencës" të Presidentit Trump kërkoi, ndër të tjera, rregullime të reja që synonin "zgjerimin e qasjes" në AHP për bizneset e vogla dhe individët e vetëpunësuar që aktualisht janë subjekt i grupit të vogël të ACA dhe rregulloret individuale të tregut .
Dhe në fillim të janarit 2018, Departamenti i Punës publikoi rregulloret e propozuara që rrjedhin nga rendi ekzekutiv i tetorit i Presidentit, duke hapur një periudhë komentimi 60-ditor publik (këtu mund të parashtroni një koment).
Në një fjalë: Si mund të ndryshonin AHP-të sigurimin tuaj shëndetësor?
Nëse keni mbulim nga një punëdhënës i madh, Medicaid, ose Medicare, rregullat e reja të propozuara nuk do të ndikojnë në mbulimin tuaj. Nëse keni mbulim në tregjet individuale ose të grupeve të vogla, megjithatë, rregulloret e propozuara mund të ndikojnë në mbulimin tuaj, varësisht nga vendi ku jetoni.
Rregullat ende nuk janë finalizuar dhe është e paqartë se sa shtetet e lundrimit do të duhet të kufizojnë rregullat e reja nëse dhe kur ato finalizohen.
Por, qasja e zgjeruar në AHPs mund të rezultojë në primet e sigurimit shëndetësor më të ulët për grupet e vogla dhe individët e vetëpunësuar që bashkohen me shoqatat që ofrojnë AHPs. Megjithatë, me ato prime më të ulëta mund të vijnë ulje përkatëse në përfitimet e sigurimeve shëndetësore. Adage "ju merrni atë që ju paguani" është e vështirë për të shmangur.
Nga ana tjetër, individët dhe bizneset e vogla që nuk i bashkohen asociacioneve dhe marrin mbulim nën AHP mund të shohin prime më të larta në vitet e ardhshme dhe / ose një treg sigurimi më pak të qëndrueshëm, me më pak sigurues që ofrojnë mbulim. Kjo do të rrjedh nga fakti se AHP-të do të mund të dizajnohen për t'u bërë thirrje bizneseve me punonjës më të shëndetshëm dhe më të rinj, duke lënë një treg më të vjetër dhe më të sëmurë për planet që janë në përputhje me ACA-n.
Ata që nuk i bashkohen AHP-ve do të përfshijnë bizneset e vogla dhe individët e pavarur që preferojnë të mbajnë mbulimin e tyre më të fuqishëm dhe ata që nuk janë të vetëpunësuar - dhe për këtë arsye nuk kanë të drejtë të bashkohen me një AHP-duke përfshirë pensionistët e hershëm .
Nëse aktualisht punoni për një punëdhënës të vogël që nuk ofron mbulim shëndetësor dhe ju merrni mbulimin tuaj në shkëmbim, kualifikimi juaj për subvencione premium (kredi tatimore premium) bazohet në të ardhurat tuaja familjare. Por nëse punëdhënësi juaj do të bashkohet me një shoqatë dhe do të ofrojë mbulim të AHP që plotëson përkufizimin e ACA për të përballueshme, ju nuk do të keni të drejtë për subvencione premium.
Rregulloret aktuale: Rregullat ndryshojnë në varësi të madhësisë së grupit
Titulli i rregulloreve të propozuara, "Përkufizimi i" punëdhënësit "sipas nenit 3 (5) të Planeve të Shëndetit të Shoqatës ERISA" përmbledh thelbin e çështjes: Në thelb, kush lejohet të bashkohet së bashku për të formuar një grup të madh, punëdhënësi -plonsored plan?
Kjo është e rëndësishme sepse ACA rregullon në mënyrë të ndryshme grupet e mëdha dhe të vogla. "Grupi i vogël" do të thotë deri në 50 punonjës në shumicën e shteteve, por deri në 100 punonjës në Kaliforni, Kolorado, Nju Jork dhe Vermont. Dhe rregullat e grupeve të vogla sipas AKK-së (për planet që janë në fuqi në janar 2014 ose më vonë) janë përgjithësisht të njëjta me rregullat për mbulimin individual të tregut: Planet duhet të garantohen, me primet që variojnë vetëm në bazë të lokacionit, moshave të punonjësve ( brenda një raporti maksimal prej 3: 1 për të punësuarit më të vjetër në krahasim me të rinjtë), nëse punonjësi ka në ngarkim planin dhe përdorimin e duhanit.
Faktorët si gjinia, lloji i industrisë dhe shëndeti i përgjithshëm i grupit nuk mund të përdoren për të përcaktuar premitë.
Dhe planet e grupeve të vogla që zbatohen që nga 2014 duhet të mbulojnë përfitimet thelbësore shëndetësore të ACA dhe të përshtaten në një nga nivelet metalike të ACA-s (bronzi, argjendi, ari ose platini), të cilat janë një masë e vlerës aktuariale .
Disa rregullore të AKK-së zbatohen për planet e grupeve të mëdha dhe planet e vetë-siguruar (të cilat janë veçanërisht të njohura me punëdhënësit shumë të mëdhenj), por rregulloret nuk janë aq strikte. Primet për grupet e mëdha dhe planet e vetëvendosura nuk i nënshtrohen të njëjtit proces rishikimi që vlen për planet e grupeve individuale dhe të vogla, mund të ndryshojnë në bazë të historisë së pretendimeve mjekësore të grupit dhe nuk duhet të përputhen me grupin e moshës 3: 1 Raporti që aplikohet në tregun e grupeve të vogla (p.sh., primet për punonjësit më të vjetër mund të jenë më shumë se trefishin e primeve të ngarkuara për punonjësit më të rinj). Dhe grupet e mëdha dhe planet e vetë-siguruar nuk duhet të mbulojnë përfitimet thelbësore shëndetësore të ACA-s.
Përveç kësaj, ndërsa shumë prej kërkesave të AKK-së nuk zbatohen për grupe të mëdha dhe plane të vetë-siguruar, planet e vetë-siguruar nuk janë gjithashtu subjekt i rregulloreve shtetërore. Në vend të kësaj, ato rregullohen nga qeveria federale, sipas udhëzimeve të ERISA. Pra, ju mund të mendoni për kuadrin rregullator si më të rreptë për planet individuale dhe të grupeve të vogla, më pak strikte për planet e vetë-siguruar, dhe diku në mes për grupe të mëdha që blejnë mbulim nga një kompani sigurimi në vend se të vetë-siguruar kompanitë e sigurimeve që shesin këto plane i nënshtrohen rregullimit shtetëror, megjithëse me rregulla të relaksuara nën AKK, kur krahasohen me plane individuale dhe të vogla (në përgjithësi, një organizatë më e madhe është më e mundshme që ata të sigurojnë vetë).
Udhëzimet e propozuara të AHP-së do të zbusin rregullat
Sipas rregullave të tanishme, AHP-ve u lejohet të ofrojnë plane të mëdha ose të vetë-siguruar për anëtarët e tyre, por rregullat janë mjaft të rrepta: Punëdhënësit duhet të bashkohen për një qëllim tjetër nga thjesht krijimi i një AHP (kjo referohet si një " e cila në përgjithësi nënkupton se ata duhet të jenë në të njëjtën industri), ata duhet të kenë kontroll mbi AHP dhe punëdhënësit anëtarë duhet të kenë më shumë se një punonjës (dmth. ata nuk mund të jenë pronarë të vetëm pa punonjës).
Rregulloret e propozuara do t'i zbusin këto rregulla. Nëse do të finalizohej sipas propozimit, rregullat e reja do të lejonin punëdhënësit të bashkoheshin së bashku për të krijuar një AHP bazuar në industrinë e përbashkët apo zonën gjeografike të përbashkët, e cila mund të jetë një shtet ose një rajon më i lokalizuar, si një qark apo një zonë metropolitane (duke mbajtur parasysh se disa zona metropolitane shtrihen në më shumë se një shtet). Pra, disa dyqane të vogla auto-riparimi në zona të ndryshme mund të bashkoheshin së bashku për të krijuar një AHP ose disa biznese të vogla që nuk ishin të lidhura të gjitha të vendosura në të njëjtin qytet apo shtet mund të bashkoheshin së bashku për të krijuar një AHP.
Ndërsa grupi i mekanikës do të përshtatej përkufizimin aktual të një shoqate që mund të bashkohej sëbashku me një bashkësi interesash, rregullat e reja do të lejonin punëdhënësit të formojnë një shoqëri edhe nëse vendndodhja gjeografike është bashkësia e tyre e vetme me interes.
Megjithatë, rregulloret e propozuara do të kërkonin që shoqatat të ishin "organizata të vërteta me strukturën organizative të nevojshme për të vepruar" në interesin e punëdhënësve pjesëmarrës ". Shoqata duhet të ketë aktet nënligjore dhe të qeverisjes dhe të mbikëqyret nga bizneset që përbëjnë anëtarësimin e saj. Pra, ndërsa një grup punëdhënësish mund të bashkoheshin së bashku me qëllimin e përgjithshëm për të marrë një sigurim shëndetësor të grupeve të mëdha ose të vetë-siguruara (duke shmangur kështu rregulloret e grupeve individuale dhe të vogla të AKK-së), ata do të duhej të krijonin një shoqatë bonafide për ta bërë këtë.
Sipas rregullave aktuale, personat e vetëpunësuar pa asnjë të punësuar nuk janë në gjendje të bashkohen me AHP-të në mënyrë që të marrin mbulim shëndetësor të rregulluar nga ERISA (në krahasim me mbulimin individual të tregut të AKK-së). Por rregulloret e propozuara do ta zbusin atë rregull, duke u lejuar "pronarëve të punës" që të bashkohen me AHP për sa kohë që ata nuk kanë të drejtë për sigurim shëndetësor të subvencionuar nga një plan tjetër i sponsorizuar nga punëdhënësi, punojnë të paktën 120 orë në muaj dhe fitojnë mjaft nga vetë - punësimi për të mbuluar koston e mbulimit të ofruar nga AHP.
Çfarë lloj mbulimi do të ofronte AHP-të?
Nëse rregulli i propozuar finalizohet, AHP të reja mund të fillojnë të shfaqen së shpejti, dhe ka të ngjarë të ketë një gamë të gjerë në aspektin e cilësisë së mbulimit që ato ofrojnë. Por në përgjithësi, pika e tërë e zgjerimit të AHP-ve është ulja e kostos së mbulimit shëndetësor. Dhe meqenëse rregulloret e propozuara nuk bëjnë asgjë për të ulur koston e kujdesit shëndetësor (e cila është ajo që çon në koston e sigurimit shëndetësor), e vetmja mënyrë për ata që kanë primet më të ulëta është të ulin qoshet në aspektin e përfitimeve të ofruara, një anëtarësim që është më i shëndetshëm se mesatarja.
Rregullat e propozuara do të parandalonin AHP-të nga diskriminimi direkt në bazë të statusit shëndetësor, kështu që ata nuk do të ishin në gjendje të refuzonin një biznes ose punonjës nga anëtarësia në shoqatë (dhe kështu mbulimin e AHP) bazuar në historinë mjekësore. Megjithatë, AHPs do të kishte gjerësi të konsiderueshme për të hartuar mbulimin e tyre në një mënyrë që nuk është tërheqës për njerëzit me kushte serioze ekzistuese. Siguruesit tashmë e kishin bërë këtë deri në një farë mase përpara ACA-së, për shembull, duke ofruar plane shëndetësore që mbulonin vetëm barëra gjenerike, ose që nuk ofronin mbulim të shëndetit mendor fare.
ACA ndaloi këto praktika dhe të gjitha politikat e sigurimit shëndetësor individual dhe të grupeve të vogla që janë në fuqi që nga janari i vitit 2014, u është dashur të përmbushin standardet minimale të mbulimit. Por shumë prej rregullave të AKK-së nuk zbatohen për grupet e mëdha dhe planet e vetëvendosura, prandaj ideja për zgjerimin e aksesit në AHP është tërheqëse për bizneset e vogla me punonjës të shëndetshëm.
Akademia Amerikane e Aktuarëve dhe Shoqata Kombëtare e Komisionerëve të Sigurimeve shprehen shqetësime në vitin 2017 (kur zgjerimi i AHP ishte duke u shqyrtuar nga ligjvënësit) për efektin e AHP-ve të zgjeruara në tregjet individuale dhe të grupeve të vogla. Të dy organizatat vunë në dukje se AHP të reja dhe të zgjeruara mund të rezultonin në përzgjedhje të pafavorshme në tregjet e individëve dhe grupeve të vogla të rregulluara nga shteti (si p.sh. AHP), pasi AHP-të mund të hartonin planet e tyre për t'u apeluar bizneseve të vogla (dhe individëve të vetëpunësuar) , punonjës më të rinj, duke lënë një popullsi më të vjetër dhe më të sëmurë në tregjet individuale dhe grupet e vogla të rregulluara nga shteti, ACA.
AAA dhe NAIC gjithashtu vërejnë se AHP-të e dekadave të kaluara shpesh ballafaqohen me paaftësi paguese, një çështje që mund të lindë përsëri. Dhe meqë këto plane nuk janë të rregulluara nga komisionerët shtetërorë të sigurimit, anëtarët do të kishin pak në rrugë të rekursimit nëse AHP-ja e tyre përfundoi në pamundësi për të paguar pretendimet e tyre.
> Burimet:
> Akademia Amerikane e Aktuarëve. Letër për ligjvënësit lidhur me zgjerimin e planeve të shëndetit të shoqatës . 8 mars 2017.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. Reformat e Vlerësimit të Tregut; Variacionet specifike të vlerësimit të shtetit.
> Departamenti i Punës, Përfitimet e Punonjësve Administrata e Sigurisë. Përkufizimi i "Punëdhënësit" Nën Seksionin 3 (5) të Planeve të Shëndetit të Shoqatës ERISA. Publikuar në Regjistrin Federal më 4 janar 2018.
> Keith, Katie. Çështjet Shëndetësore. Plani i propozuar i Planit të Shëndetit të Shoqatës: Çfarë Thotë dhe Çfarë do të bëjë. 5 janar 2018.
> Shoqata Kombëtare e Komisionerëve të Sigurimeve. Letër për ligjvënësit lidhur me zgjerimin e planeve të shëndetit të shoqatës . 28 shkurt 2017.