Medicaid është një program i mirëqenies sociale që ofron përfitime të sigurimeve shëndetësore për njerëzit me të ardhura të ulëta në Shtetet e Bashkuara. Nëse jeni një marrës Medicaid ose shpresoni të bëheni një, duke kuptuar se si funksionon Medicaid mund të bëjë më të lehtë marrjen e kujdesit shëndetësor që ju nevojitet. Nëse nuk jeni përfitues i Medicaid, por puna për t'u kujdesur për përfituesit e Medicaid, duke kuptuar se si funksionon Medicaid, mund t'ju ndihmojë të merrni pacientët tuaj atë që u duhet.
Si funksionon Medicaid nga Perspektiva e Marrësit
Pranueshmëria e Medicaid
Pranueshmëria e Medicaid është të paktën pjesërisht e bazuar në të ardhura. Në disa shtete, banorët me të ardhura prej 138% të nivelit të varfërisë federale ose më pak do të kualifikohen për Medicaid. Për t'u kualifikuar për Medicaid në shtete të tjera, duhet të plotësoni kritere të ndryshme të të ardhurave të ulëta, si dhe të jeni anëtarë i një grupi të prekshëm si një fëmijë, grua shtatzënë, person i moshuar, person me aftësi të kufizuara, person i verbër ose prind i një të riu fëmijë.
Përveç kësaj, disa shtete kërkojnë që të përmbushni udhëzimet e aseteve në mënyrë që të merrni Medicaid. Për shembull, edhe pse jeni një person i moshuar me të ardhura të ulëta, mund të mos kualifikoheni për Medicaid nëse keni $ 100,000 ulur në një llogari të daljes në pension sepse pasuritë tuaja janë shumë të mëdha.
Është e zakonshme që shtetet të kenë disa mënyra se një person mund të kualifikohet për Medicaid. Për shembull, mund të kualifikoheni duke pasur një të ardhur nën 138% të FPL, duke patur të ardhura më pak se 200% të FPL dhe duke qenë shtatzënë ose duke marrë të ardhura shtesë të sigurimit.
Sa shumë mënyra për t'u kualifikuar për Medicaid dhe kriteret e sakta të përshtatshmërisë ndryshojnë nga shteti në shtet.
Përfitimet Medicaid
Përfitimet që merrni kur merrni Medicaid ndryshojnë nga shteti në shtet, si dhe ndryshojnë nga personi në person brenda një shteti. Rregulloret federale kërkojnë që përfitime të caktuara themelore t'u ofrohen përfituesve të cenueshëm në çdo shtet.
Sidoqoftë, përtej kësaj, shtetet kanë fleksibilitet në vendosjen e përfitimeve që do t'u japin grupeve të njerëzve.
Për shembull, një shtet mund të sigurojë të gjithë përfituesit që kualifikohen për Medicaid nën një sërë kriteresh me përfitime të plota të sigurimit shëndetësor Medicaid. Mund të sigurojë njerëz që kualifikohen në një sërë kriteresh të ndryshme, me vetëm disa nga përfitimet që mori grupi i parë.
Si ju hyni në përfitimet tuaja Medicaid nëse jeni një marrës Medicaid varion nga shteti në shtet, si dhe brenda çdo shteti. Megjithatë, disa metoda janë të zakonshme.
- Fee-For-Service. Nëse përfitimet e Medicaid ofrohen përmes metodës tarifore për shërbim, ju jeni të lirë të vizitoni çdo doktor, spital ose ofrues tjetër që do të pranojë pagesat e Medicaid. Çdo ofrues do të paguhet nga Medicaid për shërbimin që ai ose ajo e bën çdo herë që kërkoni kujdes.
- Kujdesi i menaxhuar. Nëse përfitimet e Medicaidit ofrohen nëpërmjet kujdesit të menaxhuar si një HMO , mund të kujdeseni vetëm nga ofruesit brenda rrjetit të ofruesit të kujdesit të menaxhuar. Përveç kësaj, mund të keni nevojë të merrni autorizim paraprak para marrjes së llojeve të caktuara të kujdesit, ose të keni një referim nga mjeku juaj i kujdesit parësor . Shpesh, programet shtetërore Medicaid do të lidhin kontratë me kompanitë private të sigurimit shëndetësor për të ofruar shërbime të menaxhuara të kujdesit. Në këtë situatë, shërbimet tuaja Medicaid mund të sigurohen ose administrohen nga një kompani private e sigurimeve shëndetësore si Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana ose siguruesit tjerë shëndetësorë privatë.
Në disa raste, mund të mos keni zgjedhje nëse keni një plan të kujdesit të menaxhuar ose një plan tarifë për shërbimin kur të regjistroheni në Medicaid. Në raste të tjera, mund të merrni për të zgjedhur mes tyre kur regjistroheni. Ose, ju mund të pajiset me një sistem hibrid në të cilin shteti juaj kontrakton me një organizatë të kujdesit të menaxhuar për të siguruar shumicën e përfitimeve të Medicaid, por disa nga përfitimet e Medicaid ofrohen në bazë të tarifës për shërbim. Për shembull, ndoshta kujdesi mjekësor, hospitalizimi, kujdesi parandalues , laboratori dhe x-rrezet sigurohen nëpërmjet një kontrate të kujdesit të menaxhuar, por shërbimet e transportit mjekësor mund të ofrohen në bazë të tarifës për shërbimin.
Cilado metodë që Medicaid përdor për të ofruar përfitime për ju, pothuajse universalisht ata që aktualisht ofrojnë shërbimet tuaja të kujdesit shëndetësor janë mjekë, infermierë, klinika dhe spitale në komunitetin tuaj. Është shumë e mundshme që ju do të merrni kujdesin tuaj në të njëjtin spital ose nga i njëjti grup mjekësh që disa prej fqinjëve tuaj jo-Medicaid po përdorin, edhe pse ndoshta do të paguani më pak për ato shërbime se fqinjët tuaj po paguajnë.
Në disa zona, mund të keni nevojë të blini rreth për të gjetur një mjek që do të pranojë pacientë të rinj Medicaid në praktikën e tij ose të saj. Në zona të tjera, nuk ka problem të gjesh një ofrues.
Ndryshe nga sigurimi shëndetësor privat, shumica e përfituesve të Medicaid marrin Medicaid pa pasur nevojë të paguajnë primet mujore për të. Gjithashtu, shumica e shërbimeve shëndetësore u ofrohen përfituesve të Medicare pa pasur nevojë të paguajnë një zbritje , copay ose bashkë-sigurim për shërbimin. Megjithatë, disa shtete po eksplorojnë mënyra për të ngarkuar tarifat nominale të ndarjes së kostos për disa shërbime. Për shembull, një shtet mund të ofrojë shërbime të dhomës së urgjencës falas në rast emergjence, por mund të paguajë një pagesë prej 25 $ nëse vizita ER është për diçka që mund të merret në kujdes në zyrën e mjekut tuaj.
Aplikimi për Medicaid
Ju mund të aplikoni për Medicaid ose në dy mënyra të ndryshme.
- Aplikoni duke kontaktuar direkt me zyrën e programit Medicaid të shtetit tuaj. Gjeni informacionin e kontaktit për programin Medicaid të shtetit tuaj nga faqja e Profilit Shtetit të faqes Medicaid.gov.
- Aplikoni duke plotësuar një kërkesë për sigurim shëndetësor në kursin e sigurimit shëndetësor të Ligjit për Affordable Care të shtetit tuaj. Nëse duket sikur do të kualifikoheni për Medicaid, shkëmbimi ose do të procesojë aplikacionin tuaj për Medicaid ose do ta kalojë aplikimin tuaj në programin Medicaid të shtetit tuaj. Në këtë rast, do t'ju jepet udhëzime të mëtejshme se çfarë duhet të bëni për të finalizuar aplikacionin tuaj Medicaid. Gjeni gjendjen shëndetësore të shtetit tuaj përmes shkëmbimit të këtij treguesi në Healthcare.gov.
Si punon Medicaid nga një perspektivë qeveritare
Medicaid është një program i përbashkët federal dhe shtetëror. Qeveria federale krijon rregullore që sigurojnë një kornizë të gjerë universale që duhet të ndjekin të gjitha programet Medicaid. Çdo shtet harton dhe drejton programin e vet Medicaid brenda kësaj kornize të rregulloreve federale.
Që nga rregulloret federale të lejojë mjaft fleksibilitet të projektimit, programet Medicaid ndryshojnë nga shteti në shtet. Për shembull, nëse një person që merr Medicaid në një shtet do të lëvizte, ai nuk mund të përmbushë kriteret e përshtatshmërisë në shtetin e tij të ri. Nëse ai do të plotësonte kriteret e pranueshmërisë së Medicaid në shtetin e tij të ri, përfitimet e Medicaid që ai ka marrë mund të ndryshojnë nga ato që ai ka marrë në shtetin e tij të mëparshëm.
Financimi i Medicaid
Medicaid paguhet nga fondet nga qeveria federale dhe nga qeveria e secilit shtet. Qeveria federale siguron 50-83% të fondeve të nevojshme për marrësit tradicional të Medicaid. Shtetet japin pjesën e mbetur të fondeve.
Banorët më të pasur të një shteti, bazuar në të ardhurat për kokë banori, aq më e ulët do të jetë përqindja e fondeve të siguruara nga qeveria federale. Pjesa tjetër e fondeve vjen nga shteti juaj. Ju mund të shihni saktësisht se çfarë përqindje të fondeve të programit Medicaid të shtetit tuaj vijnë nga qeveria federale këtu.
Një përjashtim i dukshëm në rregullin 50-83% për financimin federal të Medicaid është zgjerimi Medicaid krijuar nga Akti Affordable Care. Qeveria federale supozon 90-100% të shpenzimeve për sigurimin e Medicaid për ata që marrin vetëm Medicaid për shkak të zgjerimit Medaid të ACA.
Medicaid dhe Akti i Affordable Care
Autorët e AKK-së fillimisht ishin të destinuara për të gjitha shtetet për të siguruar mbulimin Medicaid për banorët me të ardhura prej 138% të FPL ose më pak. Megjithatë, një vendim nga Gjykata e Lartë bëri zgjerimin e Medicaid zgjuar. Disa shtete kanë zgjedhur të zgjerojnë Medicaid-in siç është menduar fillimisht nga autorët e AKK-së; shtetet e tjera kanë zgjedhur të mos e zgjerojnë Medicaid. Në shtetet që nuk e kanë zgjeruar Medicaid, është më e vështirë të kualifikohet për Medicaid dhe një përqindje më e madhe e banorëve me të ardhura të ulëta mbeten të pasigurta se në shtetet që kanë zgjedhur të zgjerojnë Medicaid.
Mëso më shumë rreth Medicaid
Medicaid është një labirint i ndërlikuar, gjithnjë në ndryshim, ku qeveritë shtetërore dhe federale ndërthuren me qeveritë lokale, bizneset private fitimprurëse, jofitimprurëse dhe individët privatë. Medicare dhe Medicaid së bashku ofrojnë përfitime shëndetësore për mbi 100 milionë njerëz.