Mbikqyrje aktive, kirurgji ose rrezatim? Çfarë thonë Studimet
Për shkak të mungesës së studimeve krahasuese të dizajnuara mirë, përzgjedhja e trajtimit për kancerin e prostatës ka qenë shumë e diskutueshme. Sidoqoftë, në tetor të vitit 2016, dy artikuj të rëndësishëm të botuar në revistën New England Journal of Medicine që raportojnë 10-vjeçare rezultojnë nga 1,643 vullnetarë të guximshëm të cilët lejuan të ndahen rastësisht (të ngjashme me "tërheqjen e kashtës") në trajtim ose me kirurgji, mbikqyrjes.
Studimi i parë krahasoi rezultatet e mbijetesës 10-vjeçare, ndërsa studimi i dytë, shoqërues, përdorën pyetësorët për të krahasuar rezultatin e cilësisë së jetës. Së pari, do të diskutojmë çështjen e mbijetesës. Pastaj do të diskutojmë për implikimet e cilësisë së jetës.
Rëndësia e dizajnit të studimit
Gjetja e vullnetarëve për të marrë pjesë në një terapi të caktuar rastësisht, në vend se të zgjedhin vetë trajtimin, është e vështirë të arrihet. Nuk është çudi që ky është i vetmi studim i botuar ndonjëherë i këtij lloji. Megjithatë, randomizimi është thelbësor për të siguruar që pacientët në secilën prej tre grupeve janë po aq të shëndetshëm dhe kanë një lloj të barasvlefshëm të kancerit të prostatës. Pa një siguri të barazisë ndërmjet grupeve, rezultatet e studimit do të ishin të pasigurtë.
Duke krahasuar veten me studimin
Vlera kryesore e një studimi të rastësishëm është se pacientët me kancer të sapo diagnostikuar mund të marrin informacion të saktë rreth asaj se si krahasohen tre metodat më të zakonshme të trajtimit.
Megjithatë, për të bërë krahasime të sakta, profili i një pacienti duhet të jetë i ngjashëm me pacientët që morën pjesë në studim. Pra, le të shqyrtojmë profilin e pjesëmarrësve të studimit. Mosha e tyre varionte nga 50 në 69, me moshën mesatare 62. PSA mesatare ishte 4.6. Në një të katërtën e meshkujve, mjeku mund të ndiejë një nyjë në prostatë me gishtin e tij.
Nëntë nga dhjetë prej burrave kishin nivele PSA më pak se dhjetë (edhe pse kishte disa pacientë me nivele PSA ndërmjet 10 dhe 20). Tre të katërtat e meshkujve kishin Gleason 3 + 3 = 6., një e pesta kishte Gleason 7, dhe një nga pesëdhjetë prej meshkujve kishte rezultate Gleason prej 8 deri në 10.
Monitorimi me mbikëqyrje aktive
Monitorimi i çdo gjëje që quhet "kancer" është i keq me pacientët dhe mjekët. Kjo është një ide mjaft e re dhe metodologjia është ende në zhvillim. Metoda e monitorimit në këtë studim u mbështet pothuajse ekskluzivisht në PSA . Përdorimi i biopsieve pasuese ose imazhit me MRI shumëparametrike nuk rekomandohej që është e pazakontë sipas standardeve të sotme. Gjatë 10 viteve të studimit, pothuajse gjysma e burrave në grupin e mbikëqyrjes kishin një operacion ose rrezatim që nuk është i pazakontë. Filozofia bazë pas mbikëqyrjes aktive është të shikosh nga afër njerëzit dhe nëse rritet kanceri, të zbatohet trajtimi kurativ përpara se të përhapet kanceri.
Ndikimi i Trajtimit në Mbijetesë
Dizajni kryesor i studimit ishte të përgjigjet në një pyetje - mbijetesa. Kur njerëzit e parë dëgjojnë se kanë kancer, shumica e tyre konsumohen me mendime se si të shmangin vdekshmërinë e hershme. Nëse mbijetesa është prioritet, ky studim tregon qartë se qasja e trajtimit nuk bën dallim .
Në të tri grupet, rezultati ishte i njëjtë. Vetëm 1 përqind e meshkujve (gjithsej 17 meshkuj) vdiqën nga kanceri i prostatës brenda 10 viteve të para. Kjo shifër është edhe më e ulët nëse marrim parasysh se çfarë do të ishte rezultati nëse burrat me Gleason 7 dhe / ose një nyjë të dukshme ishin përjashtuar nga studimi. Në 10 vitet e para, kishte vetëm gjashtë vdekje në meshkuj me Gleason 6 dhe një provim normal rektali (gjashtë burrat ishin të shpërndarë në mënyrë të barabartë në të tre grupet). Ndikimi i trajtimit në vdekshmëri, të paktën gjatë 10 viteve të para, duket i parëndësishëm.
Çfarë lidhje me metastazat?
Por çfarë ndodh pas 10 vjetësh?
Kjo nuk është një pyetje me prioritet të lartë tek meshkujt të cilët po shtyjnë 70; meshkujt në vitet e 80-ta kanë më shumë gjasa të vdesin nga shkaqe të palidhura. Por sigurisht që është një pyetje relevante për burrat që janë në moshën 50-vjeçare. Studimi raporton një rrezik pak më të lartë të zhvillimit të metastazave për grupin e njerëzve që ishin në mbikëqyrje krahasuar me kirurgji të menjëhershme ose rrezatim. Në mënyrë të veçantë, vetëm 29 burra, 13 të cilët kishin operacione dhe 16 persona që kishin rrezatim, jetonin me metastazë pas 10 vjetësh; ndërsa 33 burra në mbikëqyrje kishin metastaza . Kjo llogarit për një rrezik 3 për qind më të lartë të metastazave me mbikëqyrje krahasuar me kirurgji të menjëhershme ose rrezatim. Jo një ndryshim shumë i madh, por sigurisht që është një gjë e rëndësishme nëse jeni një nga burrat e pafat në 3 për qind.
Ndikimi i metastazave në mbijetesë
Që të paktën 50 për qind e meshkujve që zhvillojnë metastazë përfundimisht do të vdesin nga kanceri i prostatës, sipas këtij studimi duket se meshkujt që trajtohen me mbikëqyrje aktive do të kenë një shkallë më të lartë të mortalitetit (ndoshta 1 deri 2 për qind më të lartë) që do të ndodhin nga 10 deri në 20 vjet pas diagnozës, krahasuar me meshkujt që i nënshtrohen operacionit të menjëhershëm ose rrezatimit. Megjithatë, ky fakt duhet të merret me një kokërr të madh kripe, duke pasur parasysh se teknikat e mbikëqyrjes të përdorura ishin të pamjaftueshme nga standardet moderne. Siç është përmendur më lart, burrat u shikuar vetëm me PSA. Ata nuk kishin skanime të rregullta me MRI shumëparametrike , as nuk ishin bërë biopsie të rastësishëm të shqyrtimit në baza të planifikuar. Këta pacientë u lanë shumë për të mbrojtur veten. Duke marrë parasysh këtë nivel të habitshëm të neglizhimit, një normë metastaze në rritje prej vetëm 3 për qind në fakt duket mjaft e ulët.
Teknologjia e Mbikqyrjes është përmirësuar në mënyrë drastike
Ekziston një arsye tjetër bindëse për të besuar se shkalla më e lartë e metastazës e raportuar në këtë studim mbivlerëson rrezikun e mbikëqyrjes aktive. Profili i burrave të cilët janë pranuar në këtë studim nuk është tipike për llojin e njerëzve të cilët zakonisht janë të rekomanduar për mbikëqyrje aktive. Mbi një e katërta e meshkujve në këtë studim kishin një rezultat të Gleason prej 7 ose më lart, një nyjë e dukshme zbuluar në ekzaminimin dixhital të zorrës së trashë të prostatës së tyre ose të dyja. Ky është një lloj shumë më agresiv i profilit të kancerit sesa ajo që këshillohet zakonisht për monitorimin.
Përmirësime teknologjike me kirurgji ose rrezatim?
Para se të lëmë diskutim mbi mbijetesën dhe të shkojmë në diskutimin e cilësisë së jetës, kam një vëzhgim të mëtejshëm për të ofruar. Kam kritikuar metodologjinë e studimit duke u mbështetur në monitorimin e PSA vetëm si joadekuate. Po në lidhje me teknikat për kirurgji apo rrezatimin? A do të presim një normë më të lartë shërimi duke përdorur teknologjinë 2016 në krahasim me atë që morën burrat në këtë studim? Përgjigja e shkurtër është jo. Edhe pse studimet e kirurgjisë robotike raportojnë shërim më të shpejtë, normat e kurimit dhe normat e shërimit seksual dhe urinar nuk janë përmirësuar. Në lidhje me rrezatimin e rrezeve të jashtme, normat e kurimit dhe efektet anësore me IMRT-në moderne janë në të njëjtën gamë.
Cilësia e jetës është e rëndësishme nëse mbijetesa është e njëjtë
Ndjekja e mbikëqyrjes aktive ka kuptim vetëm kur interpretohet përmes një perspektive cilësore të jetës. Arsyeja e vetme për të hequr dorë nga trajtimi kurativ është shqetësimi i bazuar që funksioni normal seksual dhe urinar do të jetë i dëmtuar seriozisht. Nëse trajtimi nuk kishte efekte anësore, të gjithë mund të kishin trajtim; njerëzit mund të lëvizin me jetën e tyre dhe të harrojnë për monitorimin përtej një kontrolli periodik PSA. Megjithatë, le të adresojmë problemet më të zakonshme të lidhura me trajtimin, rrezikun e impotencës dhe mosmbajtjes.
Pyetësorët para dhe pas trajtimit
Në studimin e shokut që vlerëson cilësinë e jetës, të gjithë pjesëmarrësit u pyetën për funksionin e tyre seksual dhe kontrollin urinar para trajtimit, 6 dhe 12 muaj pas trajtimit, dhe çdo vit pas kësaj. Në këtë krahasim, kirurgjia identifikohej lehtësisht si opsioni më i keq nga pikëpamja e cilësisë së jetës. Para trajtimit, vetëm 1 për qind e meshkujve kishin inkontinencë urinare dhe pads absorbuese të nevojshme. Por kjo u rrit në 46 për qind 6 muaj pas operacionit dhe u përmirësua ngadalë në 17 për qind 6 vjet më vonë. Gjashtë vjet pas rrezatimit nga ana tjetër, vetëm 4 përqind e burrave kërkonin një bllokim. Tetë për qind e njerëzve në mbikëqyrje kërkonin një bllok (mos harroni se afër 50 për qind burra në mbikëqyrje aktive iu nënshtruan operacionit të vonuar ose rrezatimit).
Ndikimi i Trajtimit në Funksionet Seksuale
Unë mendoj se mënyra më koncize për të komunikuar gjetjet e studimit mbi funksionin / ndikimin seksual është t'ju ofrojë një citim të drejtpërdrejtë nga studimi:
"Në bazë, 67 për qind e meshkujve raportuan erections të fortë për marrëdhënie, por me 6 muaj që ra në 52 për qind në grupin e monitorimit aktiv, në 22 për qind në grupin e rrezatimit dhe në 12 për qind në grupin e kirurgjisë. Funksioni i ngrirjes mbeti më keq në grupin e kirurgjisë në të gjitha pikat kohore, dhe megjithëse kishte një rikthim në 21 për qind në 3 vjet, kjo normë përsëri u ul në 17 për qind në 6 vjet. Shkalla në 6 vjet për grupin e rrezatimit ishte 27 përqind. Norma në grupin e monitorimit aktiv ishte 41 për qind në 3 vjet dhe 30 për qind në vitin 6. "
Ndërsa do të ketë një rënie të pashmangshme në funksionimin seksual gjatë kohës në këto meshkuj relativisht të moshuar, rezultatet ende tregojnë se kirurgjia ka një ndikim shumë më të madh negativ sesa rrezatimi ose mbikëqyrja aktive. Siç është theksuar në studim, një e treta e meshkujve në këtë grupmoshës janë tashmë të pafuqishëm para trajtimit. Meqë burrat më parë të pafuqishëm nuk mund të bëhen më impotentë ndaj rrezatimit dhe efektet anësore të tjera të rënda janë të rralla, duket se ka pak motivim për të shmangur rrezatimin në nëngrupin e njerëzve që kanë impotencë para ekzistuese.
Përfundime nga këto dy studime të rëndësishme
Së pari, normat e mbijetesës me mbikëqyrje aktive janë të barabarta me operacionin e menjëhershëm ose rrezatimin deri në 10 vjet. Për të siguruar normat e sigurisë dhe të mbijetesës përtej 10 vjetësh, burrat që parashikojnë një mbikëqyrje aktive duhet të përjashtojnë praninë e ndonjë sëmundjeje të klasës Gleason prej 7 ose më lart me një MRI shumëparametrike në bazë të ndjekur nga skanimet vjetore. Së dyti, normat e mbijetesës me rrezatim janë ekuivalente me kirurgji, por me shumë më pak efekte anësore të urinës dhe seksuale. Përveç efekteve seksuale të saj anësore, rrezatimi është shumë mirë i toleruar. Nëse trajtimi konsiderohet i nevojshëm, rrezatimi është një mënyrë shumë më e mirë për të trajtuar kancerin e prostatës se sa me kirurgji.