Meqenëse ekzistojnë tre kategori të ndryshme të rrezikut të kancerit të prostatës të ri të diagnostikuar - trajtimi i ulët, i ndërmjetëm dhe i lartë optimale ndryshon. Në përgjithësi, qasja jonë është që të rekomandojmë vëzhgim aktiv ndaj pacientëve me rrezik të ulët, implantet e farës tek meshkujt me sëmundje të ndërmjetme dhe një implant i farës plus terapi shtesë për meshkujt në kategorinë e rrezikut të lartë . Këto vendime dolën në bazë të hulumtimit që krahasuan rezultatet midis trajtimeve të ndryshme.
Kirurgjia ose rreze rrezatimi?
Megjithatë, shumë ekspertë nuk pajtohen. Tradicionalisht, vetëm dy lloje të opsioneve terapeutike, kirurgjisë ose rreze rreze, janë paraqitur nga kirurgët dhe terapistët e rrezatimit, mjekët të cilët në përgjithësi menaxhojnë njerëzit me kancer të prostatës. Mbikëqyrja aktive ose fara radioaktive, e njohur edhe si brachytherapy, shpesh janë lënë jashtë diskutimit.
Për vite të tëra, fokusi ka qenë në debatin midis kirurgjisë dhe rrezatimit, pyetja është: "A është një opsion më i mirë?" Dhe me "më të mirë", ne nënkuptojmë: cili trajtim ka normat më të larta të kurimit dhe ndikimin më të ulët në urinar dhe seksual funksionojë?
Ka dyshime të gjata se kirurgjia dhe rrezatimi kanë rezultate të ngjashme, por krahasime shkencore cilësore për të përcaktuar nëse një person është pak më i mirë se tjetri, kanë munguar. Prandaj, pacientët dhe mjekët njësoj janë mbështetur në arsyetime emocionale dhe personale mbi vendim-marrjen e informuar dhe racionale.
Megjithatë, burrat që kërkojnë përgjigje tani janë të bekuar me një zhvillim të ri të rëndësishëm - publikimin e një studimi klinik kokë më kokë, krahasuar me operacionin, rrezatimin dhe mbikëqyrjen aktive.
Gjykimet e rastësishme janë të veçanta sepse ato i përgjigjen një pyetjeje të caktuar në mënyrë prospektive, duke imponuar eliminimin e paragjykimeve, një problem i përhapur me gjykime retrospektive (më shumë se nëntëdhjetë e nëntë për qind e gjykimeve që krahasojnë kirurgjinë dhe rrezatimin janë retrospektive).
Arsyeja që ka kaq pak sprova të ardhshme është se studiuesit duhet të gjejnë pacientë të cilët janë të gatshëm të zgjedhin rastësisht trajtimin e tyre. Në gjyqin e diskutuar më poshtë, burrat duhej të figurshëm të "nxjerrin straws" për të përcaktuar se kush do t'i nënshtrohej operacionit, rrezatimit ose mbikëqyrjes në një proces të quajtur "randomization".
Tani ekzistojnë studime të shumta retrospektive, duke u përpjekur të krahasojnë rezultatet e rrezatimit dhe kirurgjisë. Megjithatë, ato janë të ndotura nga shumë faktorë të ngatërruar, njëra prej tyre është mosha e pabarabartë e pacientëve. Në mënyrë tipike, burrat më të rinj janë ndarë për kirurgji dhe pleqtë janë trajtuar me rrezatim.
Krahasimet si këto janë të padrejta, sepse dihet se burrat e rinj kanë rezultate më të mira pa marrë parasysh se çfarë lloj trajtimi administrohet. Deri tani, pasi të vetmet "të dhëna shkencore" kanë qenë të dhëna retrospektive të nxjerra nga grupe të pabarabarta, mjekët kanë qenë të lirë të zgjedhin çfarëdo studimi retrospektiv mbështet paragjykimin e tyre personale për të mbrojtur qëndrimin se një trajtim është superior ndaj tjetrit.
Mbikqyrja aktive
Pra, pse nuk ka pasur ndonjë të ardhme të të dhënave që krahason operacionin, rrezatimin dhe mbikëqyrjen aktive? Së pari, gjykimet e tilla janë shumë të shtrenjta. Qindra njerëz duhet të monitorohen për më shumë se dhjetë vjet.
Së dyti, është e vështirë për të gjetur burra që janë të gatshëm të nxjerrin straws për përzgjedhjen e trajtimit. Së treti, meqë gjyqet kërkojnë kaq shumë kohë për t'u matur, hartimi i një gjykimi të tillë kërkon shkëlqim vizionar për të siguruar që pyetja që përgjigjet nga gjykimi do të jetë ende e rëndësishme 15 vjet në të ardhmen.
Sa e vështirë sa gjyqet e rastit, për të financuar dhe kryer, ata janë të nevojshme. Mungesa e gjyqeve të rastësishme pothuajse gjithmonë çon në polemika dhe pavendosmëri. Pa informata përfundimtare, përzgjedhja e trajtimit përfundon duke u nxitur kryesisht nga konsideratat financiare - trajtimi që paguan më të mirën bëhet më popullor.
Pra, botimi i fundit i disa studimeve të rastësishme që krahasojnë drejtpërsëdrejti rezultatet e trajtimit për kirurgji, rrezatimin dhe mbikëqyrjen aktive, është me të vërtetë historike. Këto janë ngjarje të rëndësishme që na mundësojnë që në fund të dimë vijën e vërtetë të fundit.
Në shtator 2016, New England Journal of Medicine publikoi një artikull me titull "Rezultatet 10-vjeçare pas monitorimit, kirurgjisë ose radioterapisë për kancerin e prostatës lokalizuara". Në këtë gjyq, 1650 burra u caktuan rastësisht në mbikëqyrje, kirurgji ose rrezatim aktiv, dhe u ndoqën për dhjetë vjet. Lloji i meshkujve që morën pjesë në gjykim ishte tipik i njeriut mesatar i cili është diagnostikuar me sëmundje të fazës së hershme nëpërmjet shfaqjes së PSA . Mosha e tyre mesatare ishte 62. PSA mesatare ishte 4.8.
Tre të katërtat e burrave nuk kishin asgjë të dukshme në ekzaminimin e tyre të prostatës digjitale dhe një e katërta kishte një anomali të dukshme. Pak më shumë se tre të katërtat e meshkujve ishin rezultatin Gleason gjashtë. Një e pesta e meshkujve ishin rezultatin Gleason 7 dhe një nga dyzet burra kishte një rezultat të lartë Gleason, prej 8 deri në 10.
Pas pranimit të pjesëmarrjes në studim , meshkujt u caktuan për kirurgji të menjëhershme, rrezatim të menjëhershëm ose mbikëqyrje aktive. Ata që ishin caktuar në mbikëqyrje kishin sëmundjen e tyre të monitoruar rregullisht në mënyrë që trajtimi të mund të fillonte sipas nevojës.
Gjatë periudhës vijuese 10-vjeçare të vëzhgimit, afërsisht gjysma e burrave në mbikëqyrje iu nënshtrua vonimit të trajtimit me operacion ose rrezatim. Interesante, shumica e njerëzve në mbikëqyrje që zgjodhën për trajtim e bënë këtë për arsye emocionale dhe jo racionale. Me fjalë të tjera, ata vendosën të kishin trajtim edhe pse në shumicën e rasteve nuk kishte prova që sëmundja e tyre po përparonte.
Të tre grupet e trajtimit u monitoruan për vdekshmërinë e lidhur me kancerin e prostatës. Pas dhjetë vjetësh, ka pasur 17 vdekje të lidhura me kancerin e prostatës të përhapur në mënyrë të barabartë në të tre grupet - një normë 1 përqind në secilin grup - ndërsa 169 vdekje ndodhën nga shkaqe të tjera përveç kancerit të prostatës. Nëntë prej 17 vdekjeve ndodhën në pacientë të cilët kishin rezultat Gleason bazë prej 7 ose më të lartë. Vdekshmëria u raportua në 8 burra me Gleason 6, por që kur kjo gjykim u hartua shumë vite më parë, diagnoza u mbështet në biopsi të rastësishme sesa në imazhe me MRI shumëparametrike. Studime të shumëfishta kanë treguar qartë se biopsi i rastësishëm i mungon sëmundjes së klasës së lartë shumë më shpesh se MRI shumëparametrike.
Më e rëndësishmja e largimit nga kjo gjykatë ishte se midis të tre grupeve, nuk kishte dallim në shkallën e vdekshmërisë për 10 vjet.
Hiqni studimin
Pra, sipas këtyre të dhënave të reja dhe shumë të besueshme, normat e vdekshmërisë dhjetëvjeçare mbeten statistikisht të njëjta nëse një pacient zgjedh radiologjinë, rrezatimin ose mbikëqyrjen aktive. Po në lidhje me cilësinë e jetës? Një artikull shoqërues me atë të përshkruar më sipër u botua gjithashtu në New England Journal në të njëjtën datë, duke raportuar rezultatet e cilësisë së jetës për secilin nga tre trajtimet që lidhen me funksionin seksual dhe urinar. Lidhur me funksionin seksual, dy të tretat e burrave në studim ishin të fuqishëm para marrjes së terapisë. Pas një viti, përqindjet e meshkujve që kishin potencë, dmth., Kishin ereza "të forta për marrëdhënie" ishin si më poshtë:
- Vëzhgimi aktiv = 49 për qind
- Rrezatimi i rrezeve të jashtme = 38 për qind
- Prostatectomy radikale = 15 për qind
Një vit pas fillimit të studimit burrat u pyetën gjithashtu për praninë ose mungesën e rrjedhjeve urinare që kërkonin përdorimin e pads. Një përqind e burrave raportoi përdorimin e pads para fillimit të studimit. Problemet për shkak të urinimit të tepërt gjatë natës ishin të njëjta në të tre grupet dhe mbetën kështu pas trajtimit. Pas një viti, përqindja e atyre që përdorën pads ishin:
- Mbikëqyrja aktive = 4 për qind
- Rrezatimi i rrezeve të jashtme = 4 për qind
- Prostatektomi radikale = 26 për qind
Duke kombinuar rezultatet e dy gjyqeve të mësipërme, tani mund të përgjigjemi në pyetjen se cili trajtim ka normat më të larta të kurimit me më pak efekte anësore? Kirurgjia, rrezatimi dhe mbikëqyrja aktive të gjitha kanë të njëjtin rezultat mbijetesor, por mbikëqyrja aktive vjen me më pak efekte anësore .
Një pengesë për të shënuar në lidhje me krahun e mbikëqyrjes aktive në gjyqin e mësipërm ishte se progresioni i kancerit, përkatësisht incidenca e metastazës ishte më pak e përhapur në meshkujt që kishin operacione ose rrezatim krahasuar me burrat që ishin në mbikëqyrje-13 kundrejt 16 kundrejt 33 burrave respektivisht. Prandaj, nëse e injorojmë cilësinë e jetës krejtësisht dhe përkufizojmë "normat e kurimit" si "liri nga përparimi i kancerit" dhe jo "mbijetesa", grupi i mbikëqyrjes është pak më i keq sesa operacioni ose grupet e rrezatimit, pa ndonjë dallim në mes të operacionit dhe rrezatimit .
Megjithatë, siç u përmend më lart, një problem me interpretimin e provave që janë projektuar 15 deri në 20 vjet më parë është se ato mbështeten në teknologjinë potencialisht të vjetëruar. Shkalla e kurimit për kirurgji dhe rrezatimi ka ndryshuar shumë pak, nëse ka, gjatë 15 viteve të fundit.
Megjithatë, teknologjia e monitorimit për meshkujt në mbikëqyrjen aktive është përmirësuar shumë me ardhjen e imazhit të saktë me MRI shumëparametrike. Imazhi modern redukton në masë të madhe rrezikun e mungesës së sëmundjes së keqe të keqe, një problem i zakonshëm që lidhet me monitorimin që mbështetet në mbikëqyrjen me biopsi të rastësishme. Këto ditë, teknologjia MRI shumëparametrike mund të sigurojë kategorizim të saktë për të zvogëluar rrezikun e përparimit eventual të kancerit për burrat që dëshirojnë të ndjekin mbikëqyrjen aktive.
Implante me farë radioaktive
Një tjetër arritje e konsiderueshme teknologjike ka qenë realizimi se implantimi i farave radioaktive rezulton në nivele më të larta shërimi sesa rrezet rrezatuese standarde. Në një tjetër studim historik të botuar kohët e fundit duke krahasuar rezultatet e rrezatimit vetëm kundrejt rrezatimit plus një implant farë, normat e kurimit me implantimin e farës janë treguar të jenë dukshëm më të larta. Të gjithë meshkujt në këtë sprovë kishin lloje të pafavorshme të kancerit të prostatës me rrezik të ndërmjetëm ose me rrezik të lartë.
Pesë vjet pas trajtimit, kursi i shërimit vetëm për rrezatimin ishte 84 përqind ndërsa kurësia e kurimit për rrezatim një farë nd ishte 96 përqind. Pas nëntë vjetësh, përparësia për fara ishte edhe më e zymtë. Pa fara, norma e shërimit ishte vetëm 70 për qind, ndërsa 95 për qind e burrave që merrnin kombinimin e rrezatimit plus fara mbeti e shëruar.
Është e qartë se implantet e farës nxisin ndjeshëm për të kuruar normat. Ekziston një gjykim i ri shtesë që shqyrton se si implantet e farës bëjnë gjithçka vetë, pa asnjë rrezatim rrezeje. Ky studim ka studiuar 558 meshkuj të randomizuar në mes të rrezatimit plus farat kundrejt farës së vetme. Rezultati mesatar i Gleason ishte 7 dhe PSA ishte përgjithësisht më pak se 10. Pesë vjet pas trajtimit, norma e shërimit ishte e njëjtë në të dy grupet 85 dhe 86 përqind respektivisht.
Efektet anësore afatgjata, megjithatë, ishin më pak me vetëm farëra, 7 përqind kundrejt 12 përqind e burrave që merrnin kombinimin. Ky studim tregon se rrezatimi i shtuar në fara është i panevojshëm dhe më toksik se rrezatimi i farës i dhënë vetë.
Interpretimi i të dhënave
Çfarë duhet të heqësh nga këto të dhëna si një pacient? Duke marrë parasysh 3 kategoritë e kancerit të prostatës, për ata që përshtaten me profilin, mbikëqyrja aktive është në përgjithësi hapi më i mirë fillestar për meshkujt me sëmundje me rrezik të ulët. Ajo ka efektet më të ulëta anësore dhe të njëjtin rezultat të vdekshmërisë si ata që zgjedhin kirurgji ose rrezatim. Tani që kemi një mënyrë të saktë për të skanuar këta burra për sëmundje të shkallës së lartë me MRI shumëparametrike, mbikëqyrja aktive bëhet një mundësi edhe më atraktive.
Meshkujt me kancer të prostatës të ndërmjetme dhe me rrezik të lartë duhet të trajtohen me një implant të farës. Nevoja për rrezatim shtesë duhet të merret në pyetje seriozisht. Tani me të dhëna të besueshme për të mbështetur këto qasje më pak invazive, si pasiguria dhe shqetësimet rreth zgjedhjes së trajtimit mund të lehtësohen në masë të madhe.
> Burimet:
> American Cancer Society. Normat e mbijetesës për kancerin e prostatës.
> Cooperberg MR. Vëzhgimi aktiv afatgjatë për kancerin e prostatës: përgjigje dhe pyetje. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Rezultatet 10-vjeçare pas monitorimit, kirurgjisë ose radioterapisë për kancerin e prostatës lokalizuara. N Engl J Med. 2016.